非同一般的心肌损伤后综合症，你知道多少？

本期主持：王枫岭主任（河南省胸科医院）

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顺利PCI术后缘何胸痛、酶高、发烧？

胡某，女性，68岁。发作性心慌胸闷史5年，诊为“阵发性室上速”。无高血压、糖尿病等。查体一般状态好、心脏等均无明显异常发现。

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外院常规化验检查、影像学检查均为有异常表现，只是有发病时的心动过速心电图异常。

转我院拟行射频消融术！ 因为年龄过大的消融手术，我们常规看一下冠脉。结果：LAD近段100%闭塞，严重钙化：

于是改变治疗方案：先处理冠脉，再视情况择期射频。规范双抗，一周后PCI：

XT小球囊试通不过，直接M6在1.25小球囊支撑下穿刺成功，进入远端真腔：

M6头端跳动症很强，小球囊匍匐前进后，微导管进入再次证实远端真腔：

于是旋磨、切割、支架、后扩：

一切顺利，70分钟完成，术中无任何不适，留个心包影子没有任何异常。

术后心率71次/分，血压123/73mmHg。 术后5小时，胸痛呈刺痛、胸闷，恶心，偶有呕吐胃内容物，剑突下压痛。

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心率60次/分，血压100/60mmHg。 连续做心脏彩超，心包少量积液无变化，心电图无变化。 次日化验：

1、术前无心包积液，术中无钢丝、球囊、旋磨等意外，术后虽有心包积液但量很少，血压稍低，但心率无增快，也无明显的心包压塞症，况且心包积液量稳定不增；

2、心电图反复做没有明显的动态改变；

3、心肌酶学经复查仍然增高10倍以上；

4、较剧烈的剑突下锐疼，与呼吸没有明显关系，有压痛；

5、体温达到38.2度，血象增高。

问题 ：

1、旋磨会心肌酶增高吗？

2、这样的心包积液到底是小血管破裂了，还是反应性心包渗出？

3、胸痛原因？

4、发烧、血象高是应激反应还是感染？

整个手术过程非常顺利，虽然慢闭，进硬钢丝时钢丝始终没有出血管影范围，而且硬钢丝始终没有达到血管的远端就换了软钢丝了，术中术后反复证实反复看小血管造影剂外漏情况，均不支持，应该没有钢丝穿孔。我也在考虑是否有心肌损伤综合症？是否有定性的相关学习材料可以发来看看！谢谢！

胸痛的性质是一种刺痛，一开始“不敢呼吸”，后来就没有这个现象了，一晚上到次日一直痛，没有轻重节凑，心电图一直无明显改变。剑下最明显，有压痛，有恶心、无明显腹泻、腹疼、黑便等。心包积液量经彩超复查没有增多，也没有明显的心包压塞症。

王海昌 唐都医院：

@王枫岭 河南省胸科医院 非常有临床意义的病例！发热和血象改变应该与手术没有关系吧，临床上偶尔能够看到，多数与感冒有关系，可以给予抗感冒和补液、观察。心肌酶升高可能与术中的小血管闭塞、慢血流、或者闭塞段局部损伤、血肿有关。如果患者胸痛明显，心电图改变，应该及时造影复查。

郭万刚 唐都医院：

针对王枫岭主任的病例，学生记得有一种叫做 心肌损伤综合症 ，即心梗、外伤、心脏手术之后都可以出现的情况，包含了心梗后综合症。范围比较大，临床表现较为一致。表现为发热，心包炎症，积液可以是大量，但是一般不会心包填塞，如果术中没有导丝穿孔等并发症出现，术后是可以出现上述情况的。

心肌损伤后综合症（postcardiac injury syndrome） 是一个涵盖性术语，包括了Dressler综合症（心梗后）、创伤后心包炎以及心包切开后综合症。

流行病学 ：

开胸心脏手术PCIS发生率可达10-50%，而PCI术后发生率则较少，只有0.2%。近年来，起搏器植入术后、PCI术后、射频消融术后的PCIS都有报道。

病因：

1、 自身免疫性  即手术或者损伤可以刺激生成胸膜心包抗原，这些抗原可以刺激胸膜和心包炎症。

2、病毒性  金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌。

潜伏期：

最常发生于创伤或者术后7-20天，但是也有报道4h即发生的。PCI术后1-7天出现PCIS的也很多见。早期出现的PCIS与两个过程相关：1. 病毒感染和心包积血 2. 原来存在的抗原刺激，再次接触后及时很小的刺激也能引起PCIS。比如CTO病变，曾经损伤抗原刺激，开通CTO后可能早期出现PCIS。

诊断：

2015年ESC指南的诊断标准包括5条：

1、没有其他原因的发热；

2、心包或者胸膜的疼痛；

3、心包或者胸膜摩擦音；

4、心包积液证据或者；

5、胸膜腔积液证据并伴有CRP增高。

治疗：

秋水仙碱、非甾体抗炎药和激素。

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