临床评说 | β受体阻滞剂在支架内再狭窄合并不稳定型心绞痛患者应用1例

此患者的病史明确，诊断准确。曾有支架置入，肾动脉狭窄。现胸痛住院，又造影复查。患者血脂偏高，治疗中能更关注LDL值和肾动脉狭窄会对患者更好一些。病例分析不是很充分，如果能提供一些循证证据和指南指导用药会更好 。

病例中患者造影提示有前降支支架内再狭窄，当患者无禁忌证的情况下应先用低剂量β受体阻滞剂观察 患者 情况，逐渐加大剂量，直到靶剂量。没有禁忌证，没有严重心功能障碍的情况下，建议长期服用。年轻医生在β受体阻滞剂的使用中存在经验不足的现象。担心 患者 心跳持续降低；心功能不好， 患者 服用后病情加重；担心下壁心肌梗死可能存在室性传导阻滞。所以要对患者进行评估，强调前壁心肌梗死要越早使用β受体阻滞剂越好。对于下壁心肌梗死要低剂量，观察心率，行PCI开通血管进行再灌注治疗后加大β受体阻滞剂剂量 。

β受体阻滞剂的使用就像开车一样，熟练了才能把车开好。年轻医生要了解患者情况进行评估，β受体阻滞剂使用前对 患者 的评估很重要，希望年轻人能够按照指南标准合理使用，根据指南和不同的 患者 进行训练和经验的积累，去临床中体会 。

在遵照指南的前提下进行个体化治疗，众多指南都对β受体阻滞剂的使用进行了规范。β受体阻滞剂有利于缩小心肌梗死面积，减少复发性心肌缺血、再梗死、心室颤动及其他恶性心律失常，对降低急性期病死率有肯定的疗效。无禁忌证的STEMI患者应于发病后24 h内常规口服β受体阻滞剂，建议口服美托洛尔，从低剂量开始，逐渐加量。若患者耐受良好，2～3天后换用相应剂量的长效控释制剂,至出院时或出院后尽量达到最大耐受剂量。发病早期有β受体阻滞剂使用禁忌证的STEMI患者，应在24 h后重新评估并尽早使用。β受体阻滞剂可改善心肌梗死患者生存率，应结合患者的临床情况采用最大耐受剂量长期治疗。出院时要强调将β受体阻滞剂的剂量增加至最大耐受剂量或者目标剂量。对于有左室收缩功能障碍的患者需要长期使用β受体阻滞剂 。

我们科室内有着规范化使用β受体阻滞剂的标准表格，以指南为基础，依照每个患者进行个体化的治疗。在24小时内对患者进行评估，患者状况稳定就可以进行平转缓（图1）