全球孤独危机：孤独是否真的加剧了临终时的不良结局？

十年前，人们就发出了迫切呼吁，以解决患慢性病或住在护理中心的老年人经历的社会隔离和孤独带来的伤害 [1] 。最近，世卫组织成立了一个委员会来解决孤独这一健康威胁，再次强调了这一呼吁的紧迫性 [2] 。现在我们仍在为解决这一既长期且紧迫的问题而努力，在多样化的，患有慢性病的老龄化人口中，哪些干预措施可以有效对抗孤独和社会隔离，我们没有明确的指导 [3] 。这一不断发展的领域正面临着概念混淆的挑战，如对孤独、隔离和其他概念的定义。因此，如果我们要设计有效的干预措施，明确概念是问题的关键。这可以帮助我们解决不同人群和情境中，特异但相关的社会隔离和孤独问题的影响因素 [4] 。

《柳叶刀-老龄健康》（ The Lancet Healthy Longevity ） 近日发表一项研究，Lara Pivodic和同事 [5] 在Holt-Lunstad工作的基础上，明确区分了社会联系的结构、功能和质量组成部分 [6] 。研究者在19个国家中进行了纵向研究，并进行双变量分析，研究分析了参与者晚年老年社会联系的变化，并用混合效应logistic回归分析评估六项社会联系指标是否预测了代理受访者所报告的临终结局。3662名参与者来自欧洲健康、老龄化和退休调查（SHARE），这是一项正在进行的老龄化纵向研究，在欧盟内部使用概率抽样。

研究结果表明，社会联系的结构性指标（如社交网络规模、联系频率和网络成员间的地理距离）随时间的推移保持稳定。相比之下，社交网络的功能性方面随着时间推移发生了变化，孤独感的水平更高且需要更多社会支持。 关于为什么即使有稳定的结构网络特征和更高水平的社会支持，孤独仍随时间增长，其背后原因有待进一步研究。尽管加州大学洛杉矶分校三项孤独量表得分的变化不大，仅在探索性双变量分析中有统计学意义，但报告常常感到受冷落、受孤立或缺乏陪伴的受访者的比例从4%增长至8%，这表明可能发生了重要变化。我们需要做更多工作来确定三项孤独量表中什么构成了有临床意义的变化 [7] ，并理解临终孤独感增加的特异机制。第六次SHARE调查中的更强的孤独感预示着生命最后一个月有更多的焦虑或悲伤，呼吸困难，疼痛或使用止痛药，这引发人们对社会联系与临终健康结局之间因果关系的疑问。孤独是否真的加剧了临终时的不良结局？或者，这些关联可能是通过更复杂的途径相互促进或强化的？

Pivodic和同事 [5] 的研究的关键优势是关注了一个未被充分研究的人群：处于生命最后一年的人群。然而，研究的局限性表现在对在生命最后一年可能有更高孤独风险的人群的排除或代表性不足，包括住在护理中心的认知障碍患者，以及没有代理受访者的人群。认知障碍患者在大多数解决老年人 [4] 和住在护理中心的人 [8] 孤独问题的干预性研究中也被排除在外。这样的排除延续了医疗服务的不平等，以及对风险最高的群体（如缺少代理决策者的人群） [9] 的孤独的特异成因和结果缺乏理解。我们知道，社会联系的方方面面，如社会隔离、社会支持和孤独都是兼具特异性和关联性的。但是，这些方面是如何在人群中和不同人群间相关联，这些联系又是如何随时间改变的呢？

作者呼吁，应进行包含更多时间节点的流行病学研究以及定性和人种学研究，来了解观察到的社会联系和健康结局间关联的机制 [5] 。并且迫切需要针对孤独的复杂干预措施 [10] 的效果和过程进行多方法和混合方法评估，以建立解决孤独和社会隔离这些长期存在的问题所需的证据基础，并促进对所提出的机制的理解，通过这些机制可以判断针对不同亚组人群设计的干预措施是否可以（或不可以）解决他们的孤独问题。今后，研究必须关注孤独延续的机制和在不同情境和组别下改善孤独的机制。正如研究所示 [5] ，如果概念清晰，并能建立在既有理论和框架上或对其进行改进，这类研究将有巨大影响力。 END

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