合理规范的抗栓治疗是非ST段抬高急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）患者治疗的基石。我国最新发布的《非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南（2016）》强调尽早使用P2Y12受体抑制剂，推荐更加积极的双联抗血小板治疗（DAPT），并首次针对CABG围术期抗血小板管理进行了推荐。关于抗血小板治疗的细节问题，新版指南怎么说？
1. 阿司匹林
阿司匹林是抗血小板治疗的基石，如无禁忌证，无论采用何种治疗策略，所有患者均应口服阿司匹林首剂负荷量150～300mg（未服用过阿司匹林的患者）并以75～100mg/d的剂量长期服用（I，A）。
2. P2Y12受体抑制剂
除非有极高出血风险等禁忌证，在阿司匹林基础上应联合应用1种P2Y12受体抑制剂，并维持至少12个月（I，A）。选择包括替格瑞洛（180mg负荷剂量，90mg、2次/d维持）或氯吡格雷（负荷剂量300～600mg，75mg/d维持）（I，B）。
目前国内常用的口服P2Y12受体抑制剂包括氯吡格雷和替格瑞洛。氯吡格雷是一种前体药物，需通过肝细胞色素酶P450（CYP）氧化生成活性代谢产物才能发挥抗血小板作用，与P2Y12受体不可逆结合。替格瑞洛是一种直接作用、可逆结合的新型P2Y12受体抑制剂，相比氯吡格雷，具有更快速、强效抑制血小板的特点。
3. P2Y12受体抑制剂的给药时机
无论采取何种治疗策略，一旦诊断NSTE-ACS，均应尽快给予P2Y12受体抑制剂。尚缺乏对计划给予介入治疗的NSTE-ACS患者应用替格瑞洛或氯吡格雷的最佳术前给药时间的相关研究。对计划接受保守治疗的NSTE-ACS患者，如无禁忌证，确诊后应尽早给予P2Y12受体抑制剂。
4. P2Y12受体抑制剂的监测
不推荐常规进行血小板功能检测。
5. 双抗治疗的时间
接受药物保守治疗、置入裸金属支架（BMS）或药物涂层支架（DES）的患者，P2Y12受体抑制剂治疗（替格瑞洛、氯吡格雷）应至少持续12个月（I，B）；能耐受双抗治疗（DAPT）、未发生出血并发症且无出血高风险（如曾因DAPT治疗、凝血功能障碍、使用OAC出血）的患者，DAPT可维持12个月以上（IIb，A）。
DES置入后接受DAPT且伴有出血高风险（如接受OAC治疗）、严重出血并发症高风险（如重大颅内手术）或伴有明显出血的患者，P2Y12受体抑制剂治疗6个月后停用是合理的（IIb，C）。
总之，建议NSTE-ACS患者接受至少1年的DAPT，根据缺血或出血风险的不同，可以选择性的缩短或延长DAPT的时间。
6. 提前终止口服抗血小板治疗
服用P2Y12受体抑制剂且需进行择期非心脏手术的患者，手术前至少停服替格瑞洛或氯吡格雷5d，除非患者有高危缺血事件风险（IIa，C）。
择期非心脏手术应延迟到BMS置入30d后进行，最好在DES置入6个月后进行（I，B），若必须接受手术治疗而停用P2Y12受体抑制剂，推荐在可能的情况下继续服用阿司匹林并在术后尽早恢复P2Y12受体抑制剂治疗（I，C）。
不能推迟的非心脏手术或存在出血并发症的情况下，置入BMS最短1个月后停用P2Y12受体抑制剂，或DES最短3个月后停用（IIb，C）。
对围术期需要停止DAPT治疗的患者，BMS置入后30d内、DES置入后3个月内不应进行择期非心脏手术（III，B）。
终止口服抗血小板药物，特別是在建议的治疗吋间窗内提前停药，可能会增加心血管事件再发的风险。置入支架后立即中断DAPT增加支架内血栓的风险，特别是停药后的第1个月内。如果近期必须接受非心脏手术，可考虑在置入BMS成新一代DES后分别接受至少1或3个月的DAPT。这类患者应当在有心导管室的医院接受外科手术，如发生围术期心肌梗死可立即进行造影检查。当需要进行紧急的高风险外科手术或者发生未能控制的严重出血时，应终止DAPT治疗。此种情况下可以尝试使用低分子量肝素桥接，但是尚缺乏证据。只要情况允许，应当尽可能保留阿司匹林。
