2024 ASN｜王伟铭教授：CYSTAL研究结果——钾离子结合剂助力高钾血症长期管理，守护患者肾心获益”

王伟铭教授

高钾血症是CKD患者中一种常见的并发症，尤其多见于晚期阶段。此外，CKD药物治疗过程中也常发生高钾血症。高钾血症的发生与较高的患者全因死亡率和较差的肾脏预后相关 ^[2] ，因此对于高钾血症的临床管理非常重要。

对于合并高钾血症的CKD患者，KDIGO指南提出了一套系统且完善的管理策略，首先，需关注并纠正那些可以逆转的因素，包括药物合并使用等。当这些可纠正因素得到妥善处理后，如果高钾血症仍未得到有效控制，应考虑进行药物干预。在CKD患者中，高钾血症的处理具有特殊性，尽管利尿剂在普通患者（非CKD患者）中能有效降低血钾，但在CKD患者中往往效果欠佳，需采用一些特殊的降钾措施，如指南中推荐使用口服钾离子结合剂控制血钾。

在所有这些措施都实施后，如果高钾血症仍然无法得到控制，KDIGO指南才建议考虑暂停或调整一些可能导致高钾血症的药物（如RAS抑制剂）。由于RAS抑制剂具有心肾保护作用，不倾向于停用。因此临床上通常采取联合使用钾离子结合剂的方式，以期在发挥RAS抑制剂心肾保护作用的同时，有效防治高钾血症的发生，保障患者的治疗安全性。

王伟铭教授

在2024年ASN会议上，CRYSTAL研究的发布引起了广泛关注。近年来，DKD在我国的发病率不断上升，特别是在中老年人群中，已成为导致ESRD的首要原因 ^[3] 。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIs）、血管紧张素受体阻滞剂（ARBs）及新型非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（nsMRA）等药物是治疗DKD的基石。KDIGO指南也推荐在CKD和心衰患者中使用最大耐受剂量的RAASi，以实现对心肾的保护。然而，这些患者在使用RAASi时可能会面临高钾血症风险，这在临床实践中带来了平衡高钾血症管理与RAASi心肾保护作用的难题。

CRYSTAL研究的开展正是基于这一临床挑战：如何在继续发挥RAASi抑制剂心肾保护作用的同时，尽量避免高钾血症的发生。环硅酸锆钠作为一种钾离子结合剂，已在以往的临床应用中显示出良好的降钾效果，因此，CRYSTAL研究探索了联合环硅酸锆钠对于RAASi引发的高钾血症风险是否能带来有效平衡，从而在DKD患者中实现心肾保护。

王伟铭教授

CRYSTAL研究是一项多中心、开放标签、随机对照、IV期临床试验，招募3-4期DKD合并高钾血症（血清钾>5.0 mmol/L）患者，患者在入组前90天内至少经历过一次高钾血症（血清钾>5.0 mmol/L），则符合条件。符合条件的患者1:1随机分为环硅酸锆钠+RAASi组或RAASi组。研究随访时间为24周[12周的RAASi剂量调整+12周ACEIs/ARBs维持治疗]。主要终点是第12周时RAASi剂量增加的患者比例。探索性终点包括标记的RAASi最大剂量≥50%的患者的分布以及第12周和第24周尿微量白蛋白与肌酐比值（UACR），血清肌酐和血压的变化。

截至2024年6月28日，研究共纳入86名意向性治疗（ITT）患者，其中56名遵循了研究方案（符合方案集，PP）。ITT组患者的平均年龄为58.7岁，59.3%为男性。ITT和PP分析均显示，环硅酸锆钠组在第12周ACEIs/ARBs剂量增加的患者比例显著高于对照组（ITT：55.8% vs. 27.9%，p<0.05；PP：71.4% vs. 28.6%，p<0.05）；在PP集分析中，环硅酸锆钠组在第12周和第24周接受≥50%标示最大剂量的患者比例也高于对照组（第12周：60.7% vs. 42.9%；第24周：53.6% vs. 35.7%）。从基线到第24周，环硅酸锆钠组的平均UACR下降了63.5 mg/g，而对照组则增加了316.9 mg/g。环硅酸锆钠组的不良事件发生率为62.8%，对照组为72.1%。

CRYSTAL研究表明，使用环硅酸锆钠管理高钾血症可以帮助优化糖尿病合并高钾血症的中国3-4期CKD患者的RAASi治疗。这有助于按照指南推荐的更高剂量使用RAASi，从而为患有高钾血症的DKD患者带来肾心获益。

王伟铭教授

在CRYSTAL研究中，RAASi的使用种类未受限制，患者可选用ACEi或ARB，并按照说明书调整至最大耐受剂量。环硅酸锆钠的选择则基于其在临床中的特异性表现：其对钾离子的结合效果显著，能够有效结合胃肠道中的钾离子，且降钾速度较快，具备良好的临床疗效。

当肾功能减退时，钾离子的排泄途径会更依赖胃肠道，而RAASi的使用往往导致血钾水平升高。环硅酸锆钠可在胃肠道中可捕获钾离子，促进其肠道排泄，进而降低血钾水平 ^[4] 。

接受RAASi的患者中，高钾血症非常常见，尤其是使用最大耐受剂量时。在肾功能不全的晚期患者中，高钾血症的发生率更高，而高钾血症也与DKD患者的死亡率密切相关。因此，对于DKD患者而言，长期有效且安全性更良好的治疗方案是至关重要的。通过RAASi与环硅酸锆钠的联合应用，不仅可以保障RAASi的心肾保护作用，同时环硅酸锆钠也在降钾过程中稳定了患者的内环境，从而实现了长期安全性良好且有效的治疗。此外，RAASi的应用有助于降低蛋白尿水平与维持肾功能，延缓DKD患者进展至ESRD的进程。

王伟铭教授

高钾血症不仅在DKD患者中多见，还常见于其他CKD患者。因此，高钾血症的防治应由多学科共同参与。然而，目前在高钾血症的认识与管理方面还存在诸多不足。其他非肾脏科医师对高钾血症的重视不足，尤其在其早期阶段，症状隐匿，易被忽视，导致漏诊。且部分医师在高钾血症发生后的监测力度不够。

高钾血症的早期危险因素识别与诊断是管理的关键。当前临床中高钾血症的诊断和治疗率较低，各医院其他科室在诊断标准、治疗与随访管理方面没有一致的参考标准，对高钾血症的诊断、治疗仍集中在急性高钾血症管理，且高钾血症诊断阈值过高，使得确诊时部分患者已出现危及生命的状况，甚至因抢救不及时而死亡，急诊住院和重症监护病房入院率高，就医次数和总体医疗成本高 ^[5] 。

未来，应进一步规范高钾血症的诊疗流程，包括危险因素筛查、早期发现、标准化随访等。KDIGO指南中也强调了三方面的管理重点：纠正可疑因素、合理使用降钾药物、以及减少RAASi的剂量减停，以尽量保留其心肾保护作用。许多药物如RAASi和MRA对心肾有益，若随意停用则可能增加心血管风险。因此，应在尽量避免减停RAASi或MRA的前提下，采用降钾药物来有效管理高钾血症，以最大程度保障患者疗效，改善预后。