影像学进步引发肛管癌淋巴结分期迁移 警惕过度治疗

肛管鳞状细胞癌（SCCA）是人乳头状瘤病毒（HPV）相关恶性疾病，过去30年里发生率增加2-4倍，上世纪90年代建立了联合放化疗作为初始主要治疗手段。淋巴结阳性（LNP）是SCCA不良预后因素，是制定放疗剂量和部位的重要信息，许多中心采用ACT II研究中的方案，即原发肿瘤和受累淋巴结区域放疗剂量50.4-54.0 Gy，未累及淋巴结引流区域则减量为30.6-36.0 Gy。 Sekhar教授研究中的Meta回归分析结果显示过去30年里，每10年LNP比例增加6.8%，而T3和T4分期保持稳定，无论是淋巴结阴性还是阳性患者，LNP比例增加均与5年总生存改善相关，但实际上个体患者的总生存并无改善，这就满足了Will Rogers现象，这主要是因为淋巴结分期非常依赖影像学检查，新的影像技术使得SCCA的LNP比例增高，导致淋巴结分期迁移，出现Will Rogers现象。 Sekhar教授研究中还看到了另一个效应：预后差别的降低，淋巴结阳性和阴性患者的生存HRs减低。这种改变为误分类，是淋巴结分期迁移的延展结果。研究中通过模拟再现了预后差别的降低，但只有LNP比例为20%和25%时才存在，这个比例符合现代影像学技术的检测水平，当LNP比例为30%和35%时无预后差别，而现代研究中观察到的LNP比例多超过30%，提示真实的LNP比例可能低于30%。肿瘤学引入新的分期技术和标志时通常会导致误分类，增加过度治疗风险。

Sekhar教授的研究首次大规模的研究了LNP发生率、LNP比例随时间的变化以及LNP比例变化对预后的影响。LNP是SCCA最重要的预后因素，有研究者尝试重新定义治疗前淋巴结状态，例如前哨淋巴结活检，但由于对PET-CT检测淋巴结受累的依赖，使得前哨淋巴结活检未能广泛应用于临床。虽然肛管癌患者的初始治疗已从放疗向多学科治疗发展，但鉴定淋巴结是否受累仍非常重要。

Will Rogers现象在癌症领域很常见，典型发生于引入新的诊断技术或分期系统时，新的诊断技术提高了敏感性，能发现以往不能发现的隐匿转移灶，新分期系统使更多患者分入更高分期/预后评分组，分期特异性预后似乎改善了，但并未真正改善个体生存，还会导致随着时间迁移总生存的改善，而总生存的改善实际上是源于周期效应，包括治疗中心化、药物改善、相关并发症管理改善等。

这项研究不是为了探讨Will Rogers现象的原因，而是要明确分期迁移对生存与预后的影响，不过Will Rogers现象提醒研究者，使用历史对照比较结果的局限性。这项研究中发现的预后差别降低现象具有更广泛的临床启示：过度诊断风险、过度依赖淋巴结分期作为预后标志指导治疗的风险；研究效力下降的风险。

鉴定治疗前淋巴结状态是制定放化疗计划的主要依据，目前很多欧洲肿瘤中心采用IMRT放疗，但治疗原则却没有改变，因LNP比例增加，更多患者接受了更高剂量放疗，可能导致更多治疗相关并发症。目前正在探讨肛管癌分层治疗，例如UK PLATO研究正在进行，对高危复发患者进行剂量强化治疗，对低危患者进行保守放疗以减少毒性。Sekhar教授的研究的意义在于应当动态评估肛管癌淋巴结状态的分类方法，以指导未来研究中的分层治疗。

影像学技术的进步使得肛管癌淋巴结分期迁移，导致Will Rogers现象和预后差别降低效应，前者提醒研究者使用历史对照比较结果要谨慎，后者提示真实的肛管癌LNP比例并不是现代研究中报道的那么高，要警惕过度治疗风险。其最终意义在于应对肛管癌淋巴结状态分类方法进行动态评估，以更好指导治疗。

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