单肺通气满足了胸外科手术的要求，但是违背了正常生理过程
单肺通气是指胸外科手术术中，患者经由双腔支气管只进行非术侧肺通气的方法，可将术侧肺和非术侧肺互相隔离，防止相关炎性、感染性分泌物由术侧肺进入非术侧肺，导致双肺发生交叉感染。同时由于患者术中仅由非术侧肺进行通气，因此术侧肺可保持萎陷静止，术野保持固定暴露，为胸外科医生术中精确操作提供便利条件。
图 1
正常情况下，血液灌注进入肺部，要与氧气进行氧合。但是，单肺通气时，血液灌注进入非通气侧肺，却没有与氧气进行充分氧合，进而导致通气血流比值失调，导致产生低氧血症等不良反应。
V/Q（通气/血流比值），是指每分钟肺泡通气量与每分钟肺血流量的比值。
图 2 通气/血流比值及其变化示意图
正常成人安静状态为 0.84。无论比值增大还是减小，都妨碍了有效的气体交换，可导致血液缺 O2 和 CO2 储留、以及氧分压下降。
单肺通气时，术侧肺，肺泡通气完全停止，毛细血管血液未能接触氧，因此这部分血液为静脉性血液的情况下便注入左心，混进体循环中，导致静脉血掺杂，造成低氧血症。
为了应对这种动静脉分流，通气血流比值失调，机体自身也有一套保护措施——低氧性肺血管收缩（hypooxygen pulmonary vasculation，HPV）。
图 3
HPV 是肺血管的自动凋节机制，能在缺氧的肺泡区域匹配通气血流比例，使静脉血流向更好的通气区域．保证氧气的供应。简单点说就是肺血管在通气减少的区域，血流减少，已使 V/Q 比值尽量接近正常。
别小看 HPV，它能将 50%-60% 的血液由通气不良侧转移到通气良好侧，对于血氧的维持，可谓至关重要。
与静脉麻醉相比，吸入麻醉可显著降低心肌梗死和死亡率。有研究表明，吸入麻醉剂（地氟烷、七氟烷）较丙泊酚具有明显的心肌保护作用，其中七氟烷的保护作用更强。
ACC/AHA 指南「非心脏手术围术期心血管功能评估」推荐：在非心脏手术中，具有心肌梗死风险且血流动力学稳定的患者在全身麻醉维持阶段使用吸入麻醉剂可获益（证据级别：B）。
以七氟烷为代表的吸入麻醉药物不增加嗜酸性细胞在缺血海马区的比例，具有明显的神经元保护作用。
吸入麻醉药物（目前应用最多的是七氟烷、地氟烷）对肾脏和肝脏也具有保护作用。
尽管，吸入麻醉药物对比静脉麻醉药物有一定的优势，但是，吸入性麻醉药物对于肺血管有舒张作用，可能会有抑制 HPV 的作用。那么在单肺通气时，吸入麻醉维持和全凭静脉麻醉谁是更优的选择。
今天，我们通过国外一篇高质量的文章来探索，吸入麻醉维持和全凭静脉麻醉谁是单肺通气麻醉维持最优的选择。
图 4
1. 麻醉诱导
静脉组采用丙泊酚，吸入组采用依托咪酯（以最大可能排除丙泊酚的影响），其他诱导药物两组保持一致。
2. 麻醉维持
静脉组：TCI 把控输注丙泊酚（Ce of 3-4μg/ml）+瑞芬太尼（Ce of 1.5-3.5ng/ml）
吸入组：地氟烷（5-7 vol%）+TCI 把控输注瑞芬太尼（Ce of 1.5-3.5ng/ml）
两组调整地氟烷或者丙泊酚的量以维持 BIS 值在 30–50，根据血压心率调整瑞芬太尼输注量。
依据动脉血气分析中的氧分压评定静脉组和吸入组谁是更优选择。
最终，静脉实验组入组 51 人（有 1 人不符合条件被排除），吸入实验组入组 52 人。
图 5
3. 实验结果
两组中最有意义的便是动脉血中的氧分压的比较，从表中我们可以直观的发现，静脉组氧分压要显著高于吸入组。
图 6
其他监测指标，两组并无显著差异。
图 7
单肺通气氧分压不理想时，不妨放弃吸入麻醉维持，改用静脉药物维持。
图 8
单肺通气麻醉术中管理要比普通单腔气管导管麻醉管理要复杂的多，关键之处在于双腔气管导管的位置要正确（限于篇幅，无法细致讲解双腔气管导管位置的判断，如果读者需要，我们下次可以专门讨论这个问题）、管径型号选择合适，两侧肺达到最大程度的隔离。
但是如果双腔气管导管位置正确，排除其他干扰，血氧仍不理想时，或者碰到术前状态不佳、高危胸科患者、血氧基础值较低的患者，不妨试着将吸入麻醉药停掉，改用静脉麻醉药物维持，或许也是一个选择。
麻醉无小事，麻醉技艺是否高超取决于对于麻醉中每个细节精益求精。
编辑｜黄蓓蓓
题图来源 | 视觉中国
英文原文出处：
BMC Anesthesiol. 2017; 17: 9.
Published online 2017 Jan 18. doi: 10.1186/s12871-017-0302-x
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