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桥周刊 | 第五期(下）

临床药师网 · 公众号 · 药品 · 2018-10-11 14:18

正文

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桥周刊是来自中美临药群海量内容的真实再现，收集总结1群和2群的临床药学相关话题。因篇幅所限，对回贴做了适当精简及重新排序，已经过发言者授权同意实名发表。主要包括 【本周精选】 【药学充电站】【一周总览】 和 【看我想看】 四个栏目。本文为群内上周（8/12－8/18）的讨论总结下篇。

在这里，您可以看到中美临床药师 最关心 ， 最前沿的问题 ，您可以了解 最新的用药经验 ，甚至您可以根据您的兴趣投票来指导我们公众号的推送！

本周精选

4.胰岛素是否可以加入输液组

Gongyuan

各位老师，请教一个问题：糖尿病患者输液时，选择葡萄糖注射液是否一定要添加胰岛素？对于本身有降糖治疗，血糖稳定的患者，建议这种情况下选择较小体积的葡萄糖注射液（例如100mL），并注意监护，可以吗？可以采用果糖注射液作为溶媒么？

胰岛素皮下注射才能发挥疗效。我也很不懂加到组液中的效果，如果一定得用糖水配置的主药该如何规避糖尿病血糖影响。

费敏

子衿

胰岛素注射液可以静脉使用的，混合的不行，像甘精胰岛素类的只能皮下，1U的胰岛素可以降低2.7mmol/L的血糖

果糖价格贵，而且很多药物不推荐果糖为溶媒，果糖用久了会导致乳酸蓄积。一般临床3-4克糖配1U胰岛素。1. 空腹血糖在13.9mmol/L以下的糖尿病病人是以糖：胰岛素为3:1的比例配，例如：5% GS 250ml+ RI（普通胰岛素）4 单位，500 ml配8单位胰岛素；2.如果血糖更高就要相应多放一点了，比例最高可达2:1

顾凯

郑瑶

胰岛素分很多种，有的可以静脉给，有的不能（主要是因为会影响胰岛素本身的动力学，比如中长效的可能就很快起效了，这样很危险的，也有制剂的原因）

这个问题我以前和Dr. Drab（Scott R Drab），他是糖尿病方向的专家，他建议是，如果病人还有经口饮食，又需要使用葡萄糖作为溶媒，那么可以使用单独一个通路泵入胰岛素，也可以加入到输液袋中，但后者的操作会带来一个问题就是当中断输液后，袋中的胰岛素也随之被遗弃，带来浪费，同时也不能像泵入胰岛素一样随时“反悔”（调整）

李文思

Tina

Both subcutaneous and IV infusion insulin can be used in managing hyperglycemia in TPN receiving patient. Adding insulin to TPN admixture is commonly used because it is clinically safe and effective in controlling hyperglycemia during TPN. The infusion duration is usually 24 hours, sometimes 12 hours. The combined form is more convenient and help maintain blood glucose level at a stable level.

TPN 里加insulin好处是不用给本来就营养不良皮下组织不多的病人经常皮下注射胰岛素。但问题有二：一是wide range of availability；二是之前Lisa说的一旦袋子里加入就无法“反悔”，容易引起低血糖。所以我们一般不推荐TPN里加insulin

Yanyan

邓昂

口服碳水化合物引发肠促胰素类成分调节胰岛α和β细胞的葡萄糖依赖性的血糖调控机制。而静脉输注葡萄糖则不会引发类似调节机制，所以给静脉碳水化合物后引发的高血糖较口服碳水化合物明显，且胰岛素动员机制响应差异，这也是为什么测评胰岛功能要用口服OGTT试验的，而IGT用于胰岛素竭耗性试验和研究。所以理论上糖尿病患者给静脉碳水化合物补充营养时更需要胰岛素快速响应和支持。但是复杂的TPN成分中添加胰岛素利弊共存，所以特定的情况下对于消耗性应激状态下的患者稳定血糖，如果需要宁愿另外开放一条静脉通路作为支持，这在DKA治疗中就是比较明显的策略。

5、别嘌醇的使用与基因检测

黄秋菊

这些年非布司他febuxostat几乎成了痛风患者降尿酸的首选，然而在medscape上看到最近美国那边好像对于非布司他的心血管风险关注多了起来。实际情况是很多的高尿酸患者合并心血管疾病。我们该如何看待这个问题呢？非布司他的治疗费用还高。原来医院还有别嘌醇，这两年好像药房都进不来货了。

记得之前学习过2012年美国风湿病学会痛风治疗指南里面相关内容，可能由于人种不同会导致别嘌醇HLA-B*5801基因阳性率不同，是否需要检测也不同。

何佳

韩毅

汉族人发生率确实很高 5%以上，尤其是肾功能不全，高龄的，2015年-2016年一年就发生了三例剥脱性皮炎，基因检测后全证实是高风险。关键是不是一用药就发生，往往服用1个月以后才发生。后来我们药师要求肾功能不全老年人用别嘌醇均需考虑行基因检测。结果又有一例拒测的，又发生了剥脱性皮炎，门诊上把医师吓坏了，紧急行基因检测，又是HLAB阳性。

最大风险是合并感染，因为不是服药一开始就会出现，对于合并用药很多的老年人经常被误诊，我们2015年发生三例患者均是误诊多次后药师会诊发现的，最终治疗费用超过二十万，最后全院通报。后面拒测的一例因为大家都有经验了，发现的早，治疗非常及时，停了药对症治疗一周就好了。卡马西平不强制监测，但是高危患者，神内的药师会要求。

疼痛科会经常见到卡马西平治疗患者，一般都建议测。内分泌的高尿酸血症患者，如果过家系为沿海和南方的我也都建议全测，我们之前有一个临药学员在温州进行过相关的流调，5801阳性率能高达23%左右。此外别忽视其他药物引发的SJS和TEN，老年人合并多种基础病的情况死亡率高达50%。

邓昂

6、美国临床药师的专业设置

蔡映云

请教美国的临床药师:在美国的临床药师完成规范化培训后要分专业吗？要按照药来分（如营养剂、抗感染、抗肿瘤、抗排异、抗凝剂、止痛剂等）或按照疾病来分（如呼吸疾病、心血管疾病、血液疾病、肾脏疾病、危重急诊疾病等）？

以前的做法是按药物治疗来分的，现在从团队医疗的角度出发，基本是和医生按疾病分科做法一致了。唯一不同的特例是核药学，还是单独分开的。

蔡立坚

张敏

美国临床药师有专科药师的，但是其他科疾病的药物都得了解啊，比如General medicine病人，病史里有heart failure, A.fib, asthma, lupus, HIV, 因suspected infection入院，住院后查出bacteremia. 这时候药师也得对cardiology, HIV, ID，rheumatology的药物很熟悉才行。

药学充电站

新文新动向

Proton pump inhibitor and histamine-2 receptor antagonist use and risk of liver cancer in two population-based studies. (PMID: 29741272)

两项独立研究对质子泵抑制剂（PPI）、H2受体拮抗剂与原发性肝癌的风险进行研究。结果显示PPI与肝癌可能相关，但这一因果关系还有待进一步明确。

A Systematic Review of ICU and Non-ICU Clinical Pharmacy Services Using Telepharmacy. (PMID: 29984590)

远程药房服务可改善住院患者预后，提高护理满意度并扩大服务范围。ICU与非ICU病房中也加入了类似的技术服务，但其服务目标有所不同：ICU重点在于扩大服务范围，而非ICU则倾向于拓展农村地区的病患药学服务。

Corticosteroids in Sepsis: An Updated Systematic Review and Meta-Analysis. (PMID:29979221)

一项系统评价与Meta分析对严重脓毒症患者的皮质类固醇激素使用的有效性和安全性进行研究，结果提示：对危重脓毒症患者使用皮质类固醇，可降低其死亡率但同时增加神经肌肉无力风险。

一周纵览

14、

内分泌

源根

一般预混人胰岛素日计量可以用到多大？另外可以联合基础胰岛素吗？humulin70/30，患者用了优泌林30R 30IU bid，血糖还是偏高。所以医生加了重组甘精胰岛素。为什么不用餐时胰岛素＋基础胰岛素的方法？

15、

抗肿瘤

刘宁

家的医院是否有hypercalcemia treatment的guideline或protocol？我们医院现有个患者，是tumor引起的hypercalcemia，入院时总钙校正值3.47mmol，用了一次zoledronic acid 4mg后2天复查总钙校正值2.82mmol/L，医生认为降钙效果不满意，坚持再用一次zoledronic acid 4mg，不知道大家的经验如何，有什么evidence么？我推荐zoledronic acid 4mg every 3-4 weeks plus calcitonin，但是医生认为效果可能不好。

16、

抗肿瘤

郑逸凡

请问一下群内各位老师关于日达仙（注射用胸腺肽）对于化疗病人提高免疫力的疗效。商品名应该是zadaxin，通用名为Thymalfasin。Micromedex和Uptodate都查不到该药的相关信息，但是在国内这个药好像对于癌症病人使用好像很广泛，医生经常推荐化疗病人使用。

17、

疼痛

李樱媚

我们有个美国回来治疗的晚期胃癌病人，一直吃的Hydromorphone 2mg（DILAUDID），吃一次可以维持4h。现在他自己带回来的止痛药吃完了，但我们医院只有吗啡和羟考酮缓释片，没有常释片，而他又不能口服，只能鼻饲。我根据下面的剂量转换表，建议医生给羟考酮缓释片（10mg）一次1/3 ~1/2磨碎打进鼻饲管。但是今天其他医生建议改用芬太尼贴剂，但他之前用过4.2mg的没有效果。那医生就说可以多贴几贴直至他疼痛缓解，他之前有病人贴了整个腹部。这样可行吗？

18、

妊娠期用药

王维

怀孕能服用复方福尔可定吗（奥特斯）？福尔可定的妊娠分级查不到

19、

不良反应

Francis Yau

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