作者 | 杨中华
首都医科大学附属北京天坛医院
ASPECTS评分是采用CT判断前循环超急性缺血性卒中早期缺血改变范围的定量评分方法。这种方法最初设计是为了协助判断哪些患者能够从静脉溶栓中获益。后来，ASPECTS评分开始用于血管内治疗，用于把哪些缺血损害范围太大的患者挑选出来，因为这些患者的再通治疗可能无益或有害。最近AHA指南推荐ASPECTS评分>=6分作为急性缺血性卒中血管内治疗的关键选择标准。
在临床实践中，对血管内治疗的患者进行快速筛查是ASPECTS评分最大的优势，因为这种方法无需借助先进的影像学技术如CT和MR灌注。不过，研究发现不同情况下识别早期缺血改变的一致性差异较大，这些情况包括：阅片者的经验和临床背景，影像设置（比如采用标准窗设置 vs 卒中窗设置），诊断工作站的类型（比如智能电话 vs 标准桌面影像工作站），这些都会影响ASPECTS评分，影响临床决策。平扫CT是评价急性缺血性卒中的最常用方法，曲解ASPECTS评价将误导临床决策。计算机辅助自动ASPECTS评分方法可以帮助我们平均早期缺血性改变，但是这种算法是否能够可靠地用于临床尚不清楚。
2017年6月来自南佛罗里达医科大学的Maxim Mokin等在Stroke上发表了他们的研究结果，他们利用最初平扫CT的HU值（Hounsfield unit, HU）识别早期缺血性改变，并且和血管内治疗完全再通后随访影像的最终梗死范围相对照。他们认为这种方法可以协助临床医生判读ASPECTS评分，并且开发了自动ASPECTS评分软件。
下图，计算2个半球CT的HU比值。A图，实线为病变半球，虚线为对侧半球；B图为24h随访MRI Flair，最终梗死的ASPECTS=5：
该研究纳入的患者为MCA M1段闭塞的急性缺血性卒中，经过血管内治疗后达到了完全再通（TICI 3）。他们在基线平扫CT上采用HU比值（受累半球HU值/对侧半球HU值）和HU差值（对侧半球HU值-受累半球HU值）等方法计算ASPECTS评分，并与24h时最终ASPECTS评分相比较。该研究共纳入了41例M1段闭塞的急性缺血性卒中患者，从发作到基线CT的平均时间为264min，从CT扫描到TICI 3再通的时间为142min。
他们发现自动ASPECTS评分与最终ASPECTS比较，HU比值介于0.94-0.96时相关系数最高，平均值和中间值错误最低（lowest mean and median errors）。两个半球HU差值为2HU时，相关系数较高（r=0.71; P<0.0001），平均值和中间值错误最低（1.4和1）。
最终作者认为他们创造了一个简单的算法可以快速和精确评价基线CT的ASPECTS评分，可以精确预测经过血管内再通治疗的急性大动脉闭塞患者的最终梗死范围。
脑出血是急性缺血性卒中静脉阿替普酶溶栓最严重的并发症。严重缺血的时间越长，内皮损伤和血脑屏障破坏的风险越高，以至于缺血脑组织发生出血。严重缺血的影像学markers包括平扫CT低衰减和灌注影像发现脑血容量很低。血脑屏障通透性损害的影像学markers包括CT灌注的表面通透性。临床参数比如卒中严重性是缺血严重性的替代指标，不过生化参数比如血糖升高与血脑屏障通透性增加以及缺血严重性有关。高血压可以改变严重缺血和血脑屏障破坏，通过增加灌注压导致出血的发生。最后，再灌注也会增加出血的风险，特别是严重缺血脑组织发生再灌注时。
尽管过去的研究采用了一些或许多临床和影像参数，但是很少有研究采用多模影像联合临床和实验室数据以及再灌注状态等因素判断阿替普酶静脉溶栓的出血风险。此外，平扫CT低衰减的严重性以及缺血的持续时间尚未被详细分析。
下图，平扫CT低衰减分级。1级-轻微衰减；2级-早期缺血密度改变，类似于对侧脑白质密度；3级-早期缺血密度改变，低于对侧脑白质密度：
2017年6月来自卡尔加里大学的Bijoy K. Menon等在Stroke上发表了他们的研究结果，他们采用多模CT预测静脉溶栓后出血的风险。
最终他们发现急性缺血性卒中患者的基线平扫CT低衰减以及灌注CT非常低血容量与静脉溶栓后脑实质出血有关。
Stroke：影响ADAPT抽吸术成功再灌注的因素
最近的随机对照试验发现大血管闭塞急性缺血性卒中患者采用静脉溶栓后桥接机械血栓切除术治疗能够改善患者的预后。有报道显示采用大孔径导管的直接吸引一次性通过技术（A direct aspiration first pass technique，ADAPT）也是卒中血管内治疗的有效方法。这项技术包括单独ADAPT（抽吸部分），当需要时也可以联合可回收支架以达到再通的目的。最近的研究显示ADAPT完全再通率为75 - 94%，单纯抽吸成功率为53 - 78%。
2017年6月来自法国里尔大学的Raphaël Blanc等在Stroke上发表了他们的研究结果，目的在于探讨影响ADAPT技术中抽吸术成功的因素。该研究共纳入连续347例经过机械血栓切除术的前循环急性缺血性卒中患者，并且采用了ADAPT技术进行血管内治疗。
347例患者中，MCA闭塞者200例，颈内动脉虹吸段闭塞者89例，串联闭塞者58例。单纯抽吸成功再灌注（MICI 2b/3）率为55.6%，支架取栓为40%，总的成功再灌注率为83%。手术并发症为13.3%。90天mRS 0-2的比例为45%。仅两个因素提高了抽吸术的成功再灌注：单独MCA闭塞和从发病到接触血凝块的时间较短。
作者在讨论中提出，动脉闭塞的部位影响再灌注率可以解释为：血管直径与抽吸导管直径的理想比例，这时血凝块容易被抽吸，血凝块表面容易被吸附。该研究首次发现手术时机将影响抽吸技术的成功再灌注率，作者是这样解释的：颅内动脉的血栓由两部分组成，包括原始血栓以及围绕在原始血栓周围新形成的血栓。新形成的血栓具有时间依赖现象，与血栓负荷和不良侧枝状态（血流瘀滞）有关。新形成的血栓不容易进入抽吸导管（译者注：发病时间越长越容易形成新的血栓），或血栓和动脉壁之间产生了粘附性改变。这些都是作者的猜测。
该项研究没有发现抽吸术成功再通与年龄、血凝块病因（比如心源性）、DWI-ASPECTS评分、血栓负荷评分（Clot burden score）以及是否静脉溶栓之间的关系。
最终作者认为在这项大型回顾性研究中，对于前循环急性缺血性卒中采用ADAPT进行血管内治疗是安全和有效的，最终成功再灌注率为83%。动脉闭塞的部位和手术延迟是影响再灌注的两个因素。
文献出处：
Stroke. 2017 Jun;48(6):1574-1579. doi: 10.1161/STROKEAHA.117.016745. Epub 2017 May 9.
ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT Score) Measurement Using Hounsfield Unit Values When Selecting Patients for Stroke Thrombectomy.
Stroke. 2017 Jun;48(6):1548-1553. doi: 10.1161/STROKEAHA.117.016616. Epub 2017 Apr 26.
Use of Noncontrast Computed Tomography and Computed Tomographic Perfusion in Predicting Intracerebral Hemorrhage After Intravenous Alteplase Therapy.
Stroke. 2017 Jun;48(6):1588-1593. doi: 10.1161/STROKEAHA.116.016149. Epub 2017 Apr 20.
Predictors of the Aspiration Component Success of a Direct Aspiration First Pass Technique (ADAPT) for the Endovascular Treatment of Stroke Reperfusion Strategy in Anterior Circulation Acute Stroke.
本文来源：脑血管病及重症文献导读
（微信号：Rhammer JournalClub）
