病理——风湿病和心脏瓣膜疾病
心脏瓣膜病的学习建议结合内科学相关章节，联系地去学习各种疾病引起的杂音和血流动力学改变，本文中亦会提及。风湿病的心脏病变和心脏瓣膜病的发生有一定的联系，所以放在一起学习，这里琐碎的知识点很多，需要通过一些记忆技巧和理解记忆。
一、风湿病 P167
与
A组β溶血性链球菌感染
有关的
变态反应性疾病
（并不是直接因感染导致）。这里我们需要知道，风湿病并非因为细菌感染直接导致，而是由于细菌这一诱因引起机体免疫反应。而A组链球菌的
M
蛋白抗原与人心瓣膜和脑组织等存在交叉抗原性，可以引起交叉免疫反应。（此时的免疫系统不分敌友攻击细菌的同时攻击自己，杀敌一千自损八百。。。）
特征性病理变化
：
1、风湿小体，即
Aschoff
小体：
风湿小体由风湿细胞聚集在纤维素样坏死灶内，和少量T淋巴细胞和浆细胞构成。
2、风湿细胞，即
Aschoff
细胞：
由增生的巨噬细胞吞噬纤维素样坏死物质转变而来。
（图片来源 九版病理学）
真题2015NO84
：风湿小体内的Aschoff细胞来源于：
C
A.T淋巴细胞
B.B淋巴细胞
C.巨噬细胞
D.成纤维细胞
解析：虽然风湿小体由ABC三种细胞共同构成，但是风湿细胞的来源仅为巨噬细胞。
3、主要病理变化病变可分为三期
：
PS：风湿病既可以有浆液性渗出，又可以有纤维素性渗出。
4
、
风湿病各器官病理变化
风湿病累及各个器官可以简单记忆为：
五（小舞蹈症）环（环形红斑）星（风湿性心脏病）光（关节病变）下（皮下结节）
（1）风湿性心脏病
PS：疣状赘生物为白色血栓，由
血小板（主要）+纤维蛋白
构成
（图片来源
九版病理学）
（2）
风湿性关节炎
最常侵犯
大关节
，浆液性
+
纤维素性
渗出，渗出物易被吸收，故不遗留关节畸形。
对比类风湿性关节炎：
最常侵犯
小关节
，主要是纤维素性渗出，不易被吸收，遗留关节畸形。
（3）
皮肤病变
环形红斑：渗出性病变，常在1-2天内消退。
皮下结节：增生性病变。
（4）
风湿性脑病
由于病变引起风湿性脑动脉炎及皮质下脑炎，若累及锥体外系可引起
小舞蹈病
。
真题2016NO168X 在风湿热病变者，可以出现
Aschoff
小体的有：ACD
A.风湿性心肌炎
B.环形红斑
C.皮下结节
D.风湿性动脉炎
解析：四个选项中唯有环形红斑属渗出性病变，其余均属增生期的病变，此期均可出现
A
s
choff小体。
二、心脏瓣膜病
P171关于心脏瓣膜病，文中标红、加粗的均为病理学、内科学高频考点！
瓣膜病主要为二尖瓣受累，约占70%；二尖瓣合并主动脉瓣病变者为
20%
—
30%
。三尖瓣和肺动脉瓣少见。
1、二尖瓣狭窄（
MS
）
重中之重
主要病因
：风湿热 多见于20—
40
岁青壮年，尤其女性。
血流动力学：
肺毛细血管高压→肺淤血→肺间质水肿→
KerleyB线
（症状：呼吸困难、咳嗽咯血）
肺静脉高压→肺动脉高压→右心室扩大→
三尖瓣相对关闭不全
→
4、5肋间闻及杂音
肺静脉高压→肺动脉高压→肺动脉扩张→肺动脉瓣相对关闭不全→
Graham Steell杂音
X线：左房增大，晚期左心室失用性萎缩，呈现“梨形心”
。
（PS：之所以说是相对关闭不全是由于
MS
导致的肺动脉高压引起肺动脉和右心室的扩张，然而原本这两个部位的瓣膜并没有相应的增大，较前相比，这些瓣膜相对于右心室和肺动脉就很小了，就好像
5
岁的孩子穿不了
3
岁时的鞋。）
2、二尖瓣关闭不全
病因
：主要是由于
风湿性心内膜炎
和
亚急性细菌性心内膜炎
。但二尖瓣脱垂、瓣环钙化、先天性疾病亦可引起。
血流动力学：左房扩大→左房衰竭→左室大
体征：心尖部可闻及收缩期吹风样杂音
X线：左室增大，呈现“球形心
”
。
3
、
主动脉狭窄
病因
：先天性发育异常，动脉粥样硬化引起瓣膜钙化。
血流动力学
：左室扩大→左室衰竭→右心衰→体循环淤血
体征：主动脉瓣区可闻及收缩期杂音
X线：左室增大，呈现“靴形心
”。
4
、
主动脉关闭不全
病因
：主要是风湿性主动脉炎引起。
血流动力学
：左室衰→肺动脉高压→右心衰
体征：主动脉瓣区可闻及舒张期杂音、此外还有周围血管征：颈动脉搏动、水冲脉、血管枪击音、毛细血管搏动。
X线：九版病理书未提及，但内科、诊断学认为：左室增大，呈现“靴形心
”。
#瓣膜病杂音记忆口诀：
二小姐（二狭）洗澡用舒蕾（舒张期隆隆样）。
煮虾（主狭）收（收缩期）汁要喷（喷射样）火，
两拳（二尖瓣关闭不全）收风（收缩期吹风样），
主动（主动脉）出拳（关闭不全）最舒坦（舒张期叹气样）。
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