小儿麻醉
术中气管导管移位
【案例回顾】
患儿,男,6个月,体重7kg,诊断肠梗阻,在气管内插管全麻下行剖腹探查手术。
术前30分肌肉注射阿托品0.15mg,入手术室后,测心率132次/分,SpO2为98%。缓慢静脉注射安定2mg、氯胺酮10mg,喉头充分表麻后,插入3.5ID气管导管,导管尖端距口唇12cm并胶布固定,双肺听诊呼吸音对称,且自主呼吸良好。“T”型管气囊装置纯氧通气并行手控呼吸,SpO2为100%。手术进行约40分钟,SpO2由100%逐渐下降为93%,心率145次/分,5分钟后SpO2为82%,加大潮气量无改善。双侧肺部听诊,
左肺无呼吸音
,考虑导管进入右侧支气管,故将导管外拔1cm,再次听诊左肺时,呼吸音明显增强,随即SpO2升至100%。重新固定气管导管,术毕带管护送至麻醉恢复室,患儿苏醒后顺利拔管。
【 分析与讨论】
在全麻呼吸管理中,新生儿、小婴儿气管导管容易移位,其原因有:
1.上下切齿尚未长出,上下牙槽突与导管及牙垫摩擦力小,导管易向内或向外移动,虽胶布将其固定于面颊部,但“T”型管气囊装置纯氧通气行手控呼吸时,扶“T”型管的
左手很容易下垂
,造成无形中推进,致使导管向口内移位过深。
2.小儿
总气管
长度约4cm,导管尖端距口唇12cm,一般认为其尖端已接近隆突处,因此,导管稍向口内移动,其管尖则有可能进入支气管。
3.小儿手术一般在颈部放一护架,加之敷料覆盖,给麻醉呼吸管理与观察头颈部有一定影响,有限的空间被手术者占位,故不易早期发现问题所在。
【防范与教训】
小儿麻醉期间呼吸管理尤为重要,SpO2监测方便、实用应列为常规,当出现SpO2下降,要立刻查找原因,作出正确判断并及时给予有效处理。
小儿建立气管内插管后,固定导管要求较高,应先确定导管尖端距口唇长度,后用胶布固定牢靠。术中还应随时观察导管是否移动,以策安全。各种仪器的监测虽很重要,但在小儿麻醉管理中,胸前区的听诊,对随时了解患儿的心跳和呼吸状态,仍有不可忽视的实用价值。
小儿麻醉术中气管导管脱出声门
【案例回顾】
患儿,女,3岁,体重12kg,诊断先天性腭裂Ⅱ度,在气管内插管全身麻醉下行腭裂修复术。
术前30分钟肌注阿托品0.3mg,入手术室后心率103次/分,肌注氯胺酮50mg患儿入睡,建立静脉通路后,安定3.5mg、羟丁酸钠700mg、芬太尼0.01mg、氯胺酮12mg缓慢静注。麻醉诱导完善,喉头表麻后插入4.5D气管导管,胶布与缝合线双层将导管固定于口角处,保留自主呼吸,接“T”型管气囊装置纯氧通气,以间断静注氯胺酮麻醉维持。手术开始前SpO2为100%,心率91次/分,手术开始后约20分钟SpO2降为95%,约持续一分钟时SpO2已下降至81%,心率127次分,立即改手控气囊辅助呼吸,但听到从口腔发出
水泡样气流声
,即刻判断气管导管脱出声门。
将所覆盖的敷料撤掉,退出开口器和拔除气管导管,喉镜窥喉重新插管时,此时SpO2已达28%,口唇及面部严重发绀,心率下降至65次/分。重新插入气管导管后,立即纯氧通气辅助呼吸,半分钟时SpO2上升为94%,心率随之增快,达116次/分。静注地塞米松3mg,听诊双肺明显水泡音,经气管内吸引,血性分泌物约3-4m继续辅助呼吸,SpO2升至99%,气管导管重新固定,待自主呼吸恢复,继续手术。随后麻醉与手术平顺,术毕待患儿完全清醒拔管。
【分析与讨论】
患儿气管内插管成功并胶布加缝合线双层固定于口唇,为何还能脱管?分析其原因有:
非口腔内手术,气管内插管完成后,导管在舌体与软硬腭之间,闭口时被微弱地夹住,非特殊情况下,一般不易脱管。而腭裂手术需用开口器将
口腔撑开
,方可视野清楚,并能顺利操作,若术者
咽腔内消毒
或进行
操作稍有不慎
，就容易将导管拖带出声门。虽从
口外观察
导管无移动,但从
口内观察
可发现导管已被悬空或导管大弯侧(导管后壁)贴近软硬腭,而小弯侧(导管前壁)远离舌体(属口腔内脱管)。除腭裂手术外,如扁桃体、增殖体以及其他经口内手术者均应严防口腔内脱管。
【防范与教训】
口腔内手术,在建立气管内插管后,为避免导管脱出声门,可用大小适宜纱布塞入咽腔,将
导管塞住固定
,使导管小弯侧紧贴舌面,不使其悬空及内外移动。术中也应提醒手术者注意导管在口内的变化。
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转自：医学科普芳草地
