肠管跑进胸腔，原因是何？怎样治疗？

丁香园普外时间 · 公众号 · · 2024-04-02 19:58

正文

近来夜班接诊 1 例呕吐后剧烈腹痛患者，平素罕见，其诊疗情况与各位同道分享及探讨。

病例

患者男 20 岁

主诉 : 酒后呕吐致腹部绞痛 2 小时

现病史 : 患者 2 小时前因饮酒后出现恶心呕吐，呈喷射状，为胃内容物，无咖啡样物，伴腹胀、脐周腹痛，呈阵发性绞痛，左上腹为主，伴胸闷、气短，肛门无排气、排便，无畏冷、发热、黄疸，无面色苍白、四肢发冷或神志不清，无腹泻、里急后重、便血，无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、肉眼血尿。

专科情况 ：腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹肌紧，左上腹压痛为著，伴反跳痛，未触及明显包块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征（－）。

辅助检查 ：

血 Rt : WBC:12*10 ⁹ /L，NE: 85.7%，CRP 正常。

上腹部 CT 平扫：膈疝，疝入物为肠管及腹腔脂肪。

初步诊断 : 膈疝伴梗阻

患者具备手术探查指征

腹腔镜探查 ：术中见胃、脾、横结肠及大网膜升至左侧胸腔位置，呈嵌顿性，钝性向下压拖大网膜及胃肠复位后发现左侧膈肌缺损裂口，直径约 8 cm，边缘膈肌萎缩，形成一大小约 8 cm×15 cm×15 cm 疝囊袋，壁层腹膜完好无破裂，探查腹腔其他脏器无明显异常发现。

手术：用超声刀分离疝囊周围腹膜，用 3-0 倒刺线连续缝合修补膈肌裂口，并将一大小适中的自粘补片覆盖其内，并用 3-0 倒刺线连续缝合关闭腹膜。清洁腹腔，检查无活动性出血点，清点纱布器械无误，逐层关闭切口。

术中诊断 : 绞窄性膈疝伴梗阻

主要治疗：

入院后急诊完善相关术前检查，排除手术禁忌症后，在全麻下行「腹腔镜探查+膈疝无张力修补术」，术后予对症处理，患者术后恢复良好，无诉不适。

出院前复查 CT 示：膈疝修补术后，对比前片，解剖结构未见异常。

概述

膈疝分为创伤性膈疝与非创伤性膈疝，后者又可分为先天性与后天性两类。非创伤性膈疝中最常见者为食管裂孔疝、胸腹裂孔疝、胸骨旁疝和膈缺如等。病因尚不明确，发病于幼年的患者有先天性发育障碍的因素，后天性因素主要与肥胖及慢性腹内压力升高有关。

诊断及治疗：

1、食管裂孔疝

食管裂孔疝是指腹腔内脏器（主要是胃）通过膈食管裂孔进入胸腔所致的疾病。食管裂孔疝是膈疝中最常见者，达 90% 以上。食管裂孔疝多发生于 40 岁以上，女性（尤其是肥胖的经产妇）多于男性。

临床表现：食管裂孔疝患者可以无症状或症状轻微，其症状轻重与疝囊大小、食管炎症的严重程度无关。滑动型裂孔疝患者常常没有症状，若有症状往往是由于胃食管反流造成的，小部分是由于疝的机械性影响；食管旁裂孔疝的临床表现主要由于机械性影响，患者可以耐受多年；混合型裂孔疝在两个方面都可以发生症状。

治疗原则是无症状或症状很轻的食管裂孔疝，通常不需要治疗。由于食管裂孔疝的症状主要是因胃酸反流刺激食管所引起，因此内科治疗基本上与反流性食管炎相似。内科治疗原则主要是消除疝形成的因素，控制胃食管反流促进食管排空以及缓和或减少胃酸的分泌。

大部分患者内科保守治疗即可并不需要手术治疗，当内科治疗无效时，可以考虑手术治疗。外科治疗主要的目的是修复扩大的食管裂孔，另外还要加上抗反流手术。手术治疗可选择开胸手术、开腹手术或腹腔镜微创手术。

2、先天性膈疝

先天性膈疝（congenital diaphragmatic hernia, CDH）是指因一侧或两侧膈肌发育缺陷, 腹部脏器进入胸腔, 从而导致一系列症状的小儿外科危重病症之一。分 3 种类型：第 1 型为后外侧疝, 亦称胸腹裂孔疝；第 2 型为胸骨旁疝；第 3 型为食管裂孔疝。

治疗原则：

目前国内有学者将手术时机选择分为 3 类：

(1) 延期手术：高危膈疝病儿多伴有较严重的肺发育不良及持续性肺动脉高压，紧急手术不能改善病儿的心肺功能，反而导致病情恶化，术前采取改善病儿通气、纠正酸中毒、心功能支持、降低肺动脉压力等措施，待基本情况有所好转，肺功能已获得最大限度改善时手术，可提高生存率；