2017CHRS｜张萍：女性心律失常的特点与分析

女性心律失常发生的基础

1. 女性激素及变化特点

雌、孕激素的变化趋势总结为：雌激素有两个高峰：A. 排卵前形成一高峰，排卵后分泌减少。B. 在排卵后7～8日黄体成熟时，形成第二高峰。峰值低于第一高峰，较平坦。孕激素在排卵后7～8日黄体成熟时，分泌量达最高峰，以后逐渐下降，到月经来潮时恢复排卵前水平。

2. 雌激素对心肌细胞离子通道的作用

（1）抑制心肌快钠通道（I_Na）的电流内流，从而降低心肌动作电位除极最大上升速率V_max。研究显示：雌二醇对细胞钠通道的快速抑制作用在1～3 min内即起效，4 min后稳定，10 min内未出现明显波动；（2）雌激素直接作用于I_Ca-L，减少钙内流，并抑制I_kr和I_ks；（3）抑制内向整流钾电流（I_kl）。

3. 孕激素对心肌细胞离子通道的作用

（1）孕激素调节I_Ks和I_Ca-L：在基础状态下增加I_Ks电流；在交感激活或cAMP增加的情况下，孕激素对I_Ca-L电流有抑制作用；先天性或获得性长QT综合征，在交感神经兴奋状态时，孕激素对心肌细胞复极有保护作用，缩短复极时间，降低QT间期离散度。（2）孕激素对I_Kr无明显作用。

4. 特殊路径不应期改变

目前研究显示，性激素可能增加心脏特殊传导系统对儿茶酚胺的敏感性缩短房室结慢径路的有效不应期；女性心动过速发生的频率较男性高，且不同的生理周期时的频度不同，

女性心脏心电学特征

1. 心率

女性心率一般高于男性3～5次／分，心率差别随年龄增长，差异降低；不同生理时期心率也发生变化：妊娠期心率较快，月经周期中，黄体期心率最快，月经期心率最慢；运动心率：最大运动耐量男性显著高于女性，运动调节心率变化无性别差异。提示女性激素可能参与了心率的调节，但不是唯一原因。除性激素以外，窦房结活性不同，自主神经张力调节和（或）离子通道的数目、分布及行为不同，共同造成心率的性别差异。

2. 心率变异性（HRV）

在健康人群中，HRV表现为随年龄增加降低趋势，这种关系女性更明显。女性HRV低频成分（LF）更低，高频与低频的比例（HF/LF）更高，提示女性更易受副交感神经的影响。Kuo等发现40～49岁年龄组女性HF较高，而男性LF和LF/HF较高。绝经期后，两者之间的差别减少，提出HRV的性别差异与女性激素有关。在一项绝经期HRV的研究中发现：接受雌激素替代疗法的绝经期女性，HF、LF均较用药前有所增加。

3. 窦房结恢复时间

国外研究报道，女性窦房结恢复时间和校正的窦房结恢复时间均短于男性，这种差异在儿童期就存在，持续至成年。妊娠期，女性窦房结恢复时间和校正的窦房结恢复时间缩短最明显。

4. QT间期

性激素是造成男女QT间期差异的主要原因。儿童期，QTc男女相近；青春期，男性QTc明显缩短，以后逐渐增加，女性QTc延长，以后逐渐缩短。50岁以后，男性QT间期逐渐增加并与女性一致。

常见女性心律失常特点

1. 不适宜性窦性心动过速

1939年Codvelle首次发现，此类疾病90％发生于年轻女性，有家族遗传倾向。表现为轻微活动时心率不适宜地增加间发性、持续性、无休止性。24小时平均心率＞90 bpm，清醒状态下心率在100 bpm以上。β受体阻滞剂、钙拮抗剂治疗效果差，导管消融可以根治。

2. 阵发性室上性心动过速

一项623例室上速患者的研究表明：AVRT男性多余女性（67％ vs. 33％）；AVNRT女性多于男性（68％ vs. 32％）。目前认为，AVNRT女性多见的原因是女性房室结慢径路的不应期显著短于男性，房早时易导致房室结折返性心动过速。射频消融手术成功率男女之间无差异。

室上性心动过速的发生频率与月经周期相关。Myerburg等研究表明：在黄体期（经前期）室上速发生频率较高，持续时间长。此时期雌激素处于低水平，孕激素增加。慢径路的不应期发生改变，交感神经易兴奋，室早的发生率增加。黄体期，射频消融术中室上速诱发的成功率也高。

3. 心房颤动

发生率男女相近，无论男女，40岁后房颤发生率均增加，65岁后房颤发生率明显增加，在各年龄段男性房颤发生率均高于女性。75岁以上女性人数多于男性，因而房颤总体发生率，女性占50％～55％。

房颤相关危险因素：年龄、糖尿病、高血压、冠心病和瓣膜病均是房颤的重要预测因子。AMI伴房颤男性多于女性，OSAS伴房颤男性多于女性，高血压伴房颤男性多于女性，瓣膜病伴房颤女性多于男性，CABG术后女性不易发生房颤。

房颤的临床过程女性更为复杂。发作时心率比男性更快（约快10次／分），持续时间更长（与年龄无关），更难维持窦性心律，血栓栓塞事件多。

在抗凝治疗中，女性获益大。房颤的女性患者从抗凝治疗中获得的益处远高于男性。但加拿大房颤注册研究显示：女性房颤患者接受华法林治疗率低于男性，这可能与女性患者依从性低，医师考虑女性易发生出血性卒中用药慎重等因素有关。欧洲心脏调查发现，女性患者房颤治疗选择较男性保守，男性房颤患者较女性更容易接受电复律治疗。

4. 特发性室速

Nagakama等通过68篇文献总结了748例各种类型特发性室速的性别差异。右室流出道室速女性多于男性；左室流出道室速无性别差异；儿茶酚胺敏感性多形性室速（CPVT）：Priori研究显示RyR2阳性组，男性是晕厥发生的一个危险因素，无基因表现型CPVT患者中，女性较多，发病年龄较大。

5. 特殊类型室性心动过速

尖端扭转性室速（Tdp）：具有明显的性别差异，女性为男性的2倍。女性因Tdp导致死亡的发生率也明显高于男性。在Tdp危险因素分析中，女性是Tdp发生的独立危险因素。

6. Brugada综合征

具有明显的性别特点，多见于年轻男性，女性极少见，男女比例8∶1。Brugada综合征是一种常染色体显性遗传性疾病。男性携带50％的基因。如果基因外显，50％机会遗传。

7. 心脏性猝死（SCD）

与男性比较，女性发生威胁生命的室速导致心源性猝死的可能性较小。但女性一旦发生威胁生命的室性心律失常，治疗选择、生存率方面是否存在性别差异目前还不清楚。

在2957例患者参加的室颤和血流不稳定室速性别差异的研究中（AVID），女性与男性比较，发病年龄较轻。冠心病的比例较少（61％ vs. 82％）。但是，扩张型心肌病、瓣膜病的比例高于男性。

SCD存在性别差异，女性发病年龄较男性晚10年，发病人数是男性的1/3。Framingham研究显示，在28年随访中，2011例男性中171例、2534例女性中86例猝死，猝死率随年龄增长而增加，男性猝死率在任何年龄组均高于女性。

8. 缓慢性心律失常

瑞士起搏器置入注册登记中，高度房室传导阻滞置入起搏器的人群中，男性显著高于女性；窦房结疾病置入起搏器的人群中，女性显著高于男性。

女性特殊时期心律失常

1. 妊娠期心律失常

妊娠期间心律失常的确切发生率至今尚不明确。室上性心动过速是妊娠期最常见的心律失常之一。妊娠期间首次发作SVT占4％，SVT还是心脏病患者妊娠期间最常见的快速性心律失常，发生率为1.5％～3％。窦性心动过速多见；室性心动过速有所增加；血管迷走性晕厥减少。

2. 产后心律失常

一项422例LQTS家族女性患者妊娠前、妊娠期间、产后心脏事件发生率的回顾性研究发现，产后新发生的心脏事件明显高于其他两个时期。先天性LQTS女性患者，产后40周内发生心脏事件明显高于其他时期。

3. 月经周期心律失常

室上速最具特色，月经前期发作次数增加。Roano发现：月经周期第7天，雌激素水平最高点，发作次数最少；第28天黄体期，心动过速发作次数最多、持续时间最长，症状最重，与月经周期第7天比较，发作次数分别为77％与43％。另一项研究发现，PSVT在高雌激素水平（月经中期或雌激素替代）时，EP检查不易诱发；在低雌激素水平（月经期或停用激素替代）时，易于诱发心动过速。

4. 绝经期心律失常

绝经期女性房颤发生增多。一项关于绝经期女性阵发性房颤的研究表明：女性发病年龄明显大于男性（65±2岁 vs. 57±1岁），60岁前，女性房颤发生率仅为男性的1/2。大多无明确病因，更无时间规律性，房颤持续时间明显长于男性，发作次数（每周大于2次）女性少于男性。