AME临床研究评论｜亚肺叶切除术领域的进展：寻找最佳手术还是最佳定义

Luis J. Herrera， Kojo Dadzie

Division of Thoracic Surgery, Orlando Health, Orlando, FL, USA

关于肺癌的最优外科治疗方法的讨论，目前主要集中在如何实现肿瘤的完全切除、降低局部的复发，又尽可能地保留肺实质这一目标上。自从肺癌研究组（Lung Cancer Study Group，LCSG) 试验 ^[1] 支持肺叶切术手术是治疗肺癌的方法以来，肺保留手术在疾病早期阶段所伴扮演的角色得到持续的加强和发展。在随后的几十年里，我们见证了亚肺叶切除术的角色转变，其从最初作为一种适用于无法耐受肺叶切除术患者的妥协性手术选择，发展为在恰当选择的早期患者中，肿瘤学结果可以与肺叶切除术相当（不劣于）或甚至可能更优 ^[2,3] 的治疗手段。在一项大型、多中心、 III 期、随机、前瞻性试验中，即JCOG 0802/WJOG4607L， 首次表明与肺叶切除术相比，接受肺段切除术的患者在总生存期（overall survival，OS）方面具有优势（5 年 OS 94.3% vs. 91.1%， P =0.008，具有显著优势）。这一结果改变了传统观点，并将解剖性肺段切除术确立为治疗≤2cm的早期肺癌的首选手术方式 ^[2] 。但研究发现在肺段切除术组中，局部复发的发生率却更高（10.5% vs. 5.4% 的肺叶切除术组， P =0.002）。虽然该研究在肿瘤学和围手术期上展现出了卓越的结果，但其在实践中的应用可能受到了某些局限性的影响。在这些病例中并未报道手术切缘的情况。尽管推荐的切缘为2cm，但如果冰冻切片的结果为阴性，那么更小的切缘也是可以接受的。此外，疾病的生物学特征似乎也是有利的，两组的5年无病生存率均高达88%。此外，仅50%的病例为纯实性结节[实性成分占比（consolidation-to-tumor ratio，CTR）为1.0]，且大多数患者从未吸烟（44%），这些提示该人群中疾病生物学的侵袭性较低。

另一项重要的前瞻性随机试验，CALGB 140503研究也展示了接受亚肺叶切除术（其中包括58.8%的病例为楔形切除）患者的优异的肿瘤学结果，其无病生存期（disease-free survival，DFS）与肺叶切除术相当（5年DFS为63.6% vs. 64.1%， P =0.02） ^[3] 。在该研究中，亚肺叶手术方法（切除部分肺叶或楔形切除）的选择是由外科医生自行决定的，且系统性淋巴结清扫并不是强制性的。此外，推荐的切缘应大于2 cm或至少等于病变的大小，但较小的边缘也可接受，但结果中未报告边缘的范围。尽管存在这些局限性，但研究显示亚肺叶切除术与肺叶切除术之间在局部区域的复发方面没有差异（13.5% vs. 10%， P 值不显著）。我们热切地期待本研究或后续的前瞻性试验中对楔形切除术或肺段切除术的结局和复发之间进行更多的分析，以进一步厘清患者选择以及非解剖性亚肺叶切除术的效果。

随着在肺癌筛查中小体积肿瘤的检出增多，以及多灶性疾病的出现，保留肺实质的重要性已成为肺癌手术讨论中的重点。尽管这些大型随机试验做出了极其重要的贡献，但仍有许多重要的问题尚未阐明。无论肿瘤所处的位置如何，所有的肺段切除术的选择都是等效的吗？考虑到肺段切除术和肺叶切除术在肺功能上的差异并无临床意义，那么哪些特定的肿瘤或患者因素预示着术后或肿瘤学的不良结果，而需要行肺叶切除术？在肺段切除术的选择中，解剖学的节段间平面是否足够？或者，无论是楔形切除术还是复杂的肺段切除术，边缘都会是主要的考虑因素吗？

Qiu及其团队 ^[4] 进行的这项研究，展示了在中国最大的单一机构的一系列亚肺叶切除术的结果，并将这些手术归类为“解剖学部分肺叶切除术”（ anatomical partial lobectomy，APL）。根据现有文献对亚肺叶切除手术的数据进行推测，所面临的主要挑战是对亚肺叶肺癌切除手术的具体定义存在不同的解读。楔形切除术、非典型肺段切除术、解剖性单纯肺段切除术、复杂肺段切除术以及现在的解剖性部分肺叶切除术常常被交替使用，这可能导致混淆并使研究结果的解释变得困难。在该研究中，APL以肿瘤学边缘为主要目标，其次是段支气管和血管的范围。从肿瘤学的边缘角度出发，我们认为这一点非常关键，因为在JCOG 0802的肺段切除手术中，不同部位的疾病复发情况有明显的区别。在该组中，尽管有阴性边缘的要求，但并没有强制性地规定最小边缘尺寸或距离作为段切除组的标准。而本系列研究中，令人印象深刻的点在于病例数量的庞大（单一机构中的病例高达3,336例）。并且每个病例都经过了精细的规划，采用了三维（three-dimensional，3D）重建工具，明确重点是首先确保切除边缘的充分性，其次是支气管血管的解剖，以及目标是确保段间静脉（intersegmental vein，ISV）的完整保留。他们描述了一种名为“切割平面”的方法用于进行切除术，并依据是否能保留ISV来作出决策。如果ISV不能被保留，那么相邻的子段也会被包括在切除的范围内，从而预计会获得更大的手术边缘。尽管切缘阴性是所有亚肺叶切除手术的核心目标，但功能性的肺实质保留与切缘大小之间的微妙平衡会受到外科医生的固有偏见的影响，也一定程度上带来了技术上的重大挑战。作者们清楚地认识到了这一挑战，因为随着时间的推移和病例数量的增加，他们在APL的表现上逐步提升，并发现外科医生的经验在多变量分析中是预测术后并发症的重要因素。

在该研究中，被定义为APL的亚肺叶切除术包含多种手术类型，包括简单案例（占37%），如单段切除术（如S6，S4-5，S1+2-3，在这些情况下只需要创建一个缝合线或分隔面）；中等复杂案例（占41%），被定义为单段具有多个分隔面（S1，S3，S1+2）；以及复杂案例（占21%），包括组合段（如扩展段切除术、联合段切除术或亚段切除术）。楔形切除术或非解剖性或非典型段切除术被排除在外。虽然术语APL暗示了简单和复杂的解剖学分段切除术（包括所有变体）的聚类，但在我看来，这给解剖学亚肺叶切除的定义带来了另一层面的混淆。在JCOG 0802/WJOG4607L研究中，肺段切除的定义包括229例简单肺段切除（跨越一个段间平面，如S6、S4+5）和300例复杂肺段切除（跨越多个段间平面或组合肺段切除）。不同的段切除术或APL的定义，是否有助于明确分类及确定最优手术方式？或者更简单地说，是否需要实现最低期望的边缘目标以获得最佳肿瘤学结果？段切除术的定义存在争议，且在现实世界的实践中并不罕见，一个大的楔形切除术可以归为伪装的段切除术。根据最近的CALGB 140503研究结果，这种在切除范围和ISV状态上的细微差别在总体生存率和无病生存期方面是否真的那么重要？尽管目前最佳的定义还不够明确，但由于段切除术的重要性的认识可能超越了以往任何时期，因此在外科领域达成一个统一的定义变得尤为关键，这样我们才能更好地调整技术并准确地解读结果。随着3D软件、人工智能和术中辅助工具如增强现实等的广泛应用，解剖识别可能会变得更为容易，同时在各机构和研究中对亚肺叶切除的报告和定义的一致性也可能变得更加统一和标准化。

在Qiu和其团队进行的这个大型系列研究中，3 336例患者中，有80%的患者从未吸烟，23%为良性或癌前病变的患者。73%病例是侵袭性肺腺癌。96%的病例选择了微创手术，大部分使用了单孔手术法，而开胸手术的转换率仅为0.2%。研究结果是显著的，平均手术时间为127 min，并且没有出现30 d内的死亡病例。在长达5年的研究中，中度和复杂的肺段切除数量呈现显著的增长，反映了学习曲线的演变和在这类具有挑战性手术中技术熟练程度的增强。术后并发症发生率也非常低，总体发病率为10.8%，主要包括围手术期心律失常和持续性肺漏气，这与最近讨论的前瞻性随机试验的结果相当 ^[2] 。在该研究中，吸烟状态[比值比（odds ratio ，OR） 3.3]，外科医生的经验（OR 2.31）、手术技术（OR 3.84）和复杂病例（OR 2.47）被认为是预测术后并发症的关键因素。在163个病例中（占4.9%），在没有支气管胸膜瘘的情况下出现了持续性肺漏气（超过5 d），与JCOD 0802/WJOG4607L中的数据相比表现良好（肺段切除术组为6.5%） 。

该研究的主要局限性之一是缺少肿瘤学结果，如生存率或疾病复发的数据。尽管这是基于单一机构的回顾性研究，但肿瘤学结果将有助于我们进一步了解亚肺叶切除术的局部区域控制的作用。肿瘤学结果还有助于揭示与标准解剖的简单或复杂肺段切除术相比，拓展的APL定义的潜在价值。