『推荐理由』
从BMS到DES，再狭窄发生率显著降低，但再狭窄仍然是支架置入术后不得不面对的常见问题。根据不同的再狭窄原因，可以选择单纯高压扩张、切割球囊、药物球囊、再次置入支架等方式处理。本例患者5年前行PCI，于LAD置入2枚支架，脑梗死病史，服用阿司匹林并发胃溃疡后单服氯吡格雷抗血小板，本次因AMI入院，造影提示LAD原支架内血栓形成。术者行血栓抽吸+替罗非班冠脉注入，NC球囊+切割球囊充分预扩张后置入2枚支架，完成血运重建。药物球囊同样是治疗支架内再狭窄的另一可选之策。抗血小板治疗方面，首选更强效的替格瑞洛，并注意加强PPI抗溃疡治疗。
病史资料（男，69岁，63 kg）
就诊时间： 2016年5月。
主诉： 因“反复肩背部疼痛5年，再发伴胸痛1天“入院。
现病史： 患者1天前感肩背部不适，伴心前区疼痛，含服硝酸甘油不能缓解。
危险因素： 高血压病病史50年，脑梗死病史6年。
既往史： 既往5年前行PCI术治疗，于LAD置入2枚Firebird 2支架；高血压病史50年，脑梗死病史6年，胃溃疡病史3年。
体格检查： 体温36.2℃，脉搏70次／分，呼吸18次／分，血压130/67 mm Hg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，心率70次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。
实验室检查： 【cTnⅠ】1.26 ng/ml；【CK-MB】23 ng/ml；【血生化】Scr 56 μmol/L，K+ 3.4mmol/L；【血常规】WBC 11.2×109/L，N 78.5%，HGB 127 g/L。
入院心电图： 窦性心律，V1~V5、V3R导联ST段抬高，V7~V9导联ST段下移。
彩色超声诊断报告： 主动脉瓣钙化伴反流；二、三尖瓣反流；部分心肌运动减弱。LVEF 55%。
冠脉CTA： LAD原支架内通畅。未见明显主动脉夹层。
初步诊断
诊断依据： 胸痛1天，PCI术病史，心电图提示胸前导联ST段抬高。
病症： 1. 冠心病、急性广泛前壁心肌梗死、PCI术后、心功能Ⅰ级（Killip分级）；2. 高血压病3级，极高危型；3. 陈旧性脑梗死；4. 前列腺增生。
危险评估： 既往有冠心病、PCI术后、高血压病、脑梗死病史，有胃溃疡病史，GRACE评分高危患者。
给药情况： 阿司匹林 300 mg 负荷剂量；替格瑞洛 180 mg 负荷剂量；阿托伐他汀 40 mg po st；缬沙坦 80 mg po qd；氨氯地平 5 mg po qd；雷贝拉唑 10 mg po qd。
选用替格瑞洛理由： 患者为AMI患者，既往曾行PCI术，有脑梗死病史，服用阿司匹林后并发胃溃疡，后口服氯吡格雷单抗后再发AMI。需强化抗血小板治疗。
冠脉造影
造影时间： 入院当天。
造影前用药： 造影前给予肝素2500单位，造影中追加肝素3800单位。
造影结果（一）： LAD原支架中段起闭塞，远端血流TIMI 0级。
造影结果（二）： LAD原支架中段起闭塞；RCA远端形成侧支。
造影结论及应对策略： LAD：原支架中段起闭塞，远端血流TIMI 0级；D2：近段70%狭窄；LCX：细小，中段多处60%～80%狭窄；RCA：近、中段斑块，远段及后三叉弥漫性斑块，多处50%～60%狭窄，远端可见向LAD逆行供血。造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后决定行LAD-PCI。
手术过程
手术时间： 入院当天。
术中用药： 术中追加肝素4800单位。
手术过程（一）： Runthrough导丝，血栓抽吸，替罗非班静推，复查造影，支架内再狭窄85%。
手术过程（二）： 2.5×15 mm NC Sprinter 12～16 atm预扩；预扩张后造影。
手术过程（三）： 2.75×10 mm Cutting 14 atm；切割球囊预扩张后造影。
手术过程（四）： 3.0×23 mm Firebird 2支架定位；3.0×12 mm NC Sprinter，20 atm后扩；后扩张后造影。
手术过程（五）： 造影提示LAD近段狭窄；3.5×23 mm Firebird 2序贯置入；3.5×12 mm NC Sprinter，20 atm 。
手术总结： 术前LAD中段支架内闭塞，远端血流TIMI 0级；术后支架内通畅，远端血流TIMI 3级。
PCI术后及随访
术后给药情况： 阿司匹林 100 mg qd；雷贝拉唑 10 mg qd；替格瑞洛 90 mg bid；非那雄胺 5 mg qn；缬沙坦 80 mg qd；坦洛新 0.2 mg qn；氨氯地平 5 mg qd；瑞舒伐他汀钙片 10 mg qn。
出院心电图：
术后随访： 9个月后复查超声心动图，EF 60％。随访至今患者无胸痛，活动后无气促，未发生并发症。
病例总结
病变及应对策略： 1. 该患者急性前壁心肌梗死入院，造影提示原支架内血栓。2. 术中给予血栓抽吸后提示原支架内再狭窄，给予非顺应性球囊、切割球囊预扩张后成功置入2枚Firebird 2支架。
该患者抗血小板药物治疗体会： 1. 急诊PCI患者，病情急，需尽快手术，需要起效迅速的抗血小板药物。2. 患者既往有脑梗死病史，急诊冠脉造影提示支架内血栓，血栓风险高，需要效果好的抗血小板药物。3. 造影前应用替格瑞洛。
论证与分析： 1. 2016年中国《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南 》对ACS患者给出的抗血小板治疗建议：在阿司匹林基础上，联合应用一种P2Y12受体抑制剂，建议首选替格瑞洛（180 mg负荷量，以后90 mg/次，2次/d）（ⅠB）； 2. 2016年《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》：NSTE-ACS患者建议首选替格瑞洛（负荷剂量180 mg，维持剂量90 mg 2次/d（ⅠB）； STEMI患者替格瑞洛给予负荷剂量180 mg，维持剂量90 mg 2次/d（ⅠB），氯吡格雷用于无替格瑞洛或存在替格瑞洛禁忌者（ⅠB）；3. 2016年《替格瑞洛临床应用中国专家共识》：对于STEMI、NSTE-ACS及合并CKD的ACS患者，建议抗血小板药物首选替格瑞洛。
个人用药经验及心得回顾： 1. 对于AMI患者，越早恢复血供，患者获益越多，替格瑞洛抗血小板作用快，能够为急诊PCI的成功提供保障。2. 对于评分高的ACS患者，复杂病变、合并糖尿病、CKD替格瑞洛是抗血小板药物的首选。3. 多个临床研究证实，替格瑞洛临床出血风险不高于氯吡格雷。4. 高龄患者使用替格瑞洛需评估出血风险，慢性阻塞性肺病、高尿酸血症患者慎用替格瑞洛。
病区抗血小板药物使用情况： 1）应用数量：12例患者；2）应用人群：急性心肌梗死，急诊PCI术前，氯吡格雷抵抗人群；3）结果分析：目前随访患者未见支架内血栓。
医师介绍
徐彧，中国人民解放军第81医院心血管内科主治医师。专业：高血压、冠心病、心律失常、心功能不全的诊治，心血管疾病的介入治疗。专长：心律失常的射频消融治疗，心脏起搏器植入术，冠心病的介入治疗。
二维码（扫一扫即可分享）
