临床上常用升血小板药物血小板生成素（rhTPO）能够快速、有效地提升血小板，减少CIT的发生。当我们回归到rhTPO的使用方法上，我们发现早期和足量程使用rhTPO同样重要。一项关于rhTPO应用方案的研究^【1】发现，早期应用rhTPO可以有效预防CIT。rhTPO的使用剂量也和CIT的发生率密切相关，目前已有多项研究发现足量使用rhTPO可以减少CIT的发生率。

1. CIT和化疗方案有很大关系并影响化疗进程

一项评估实体瘤患者化疗相关性贫血和血小板减少症以及因此发生化疗延期的发生率的分析（n= 47159），结果显示，各种化疗方案均可导致CIT，其中含吉西他滨及铂类为主的化疗方案更容易发生CIT，且容易发生3、4度CIT（图1）。

图1

血小板减少影响化疗进程。另一项分析研究调查了609名患有CIT的实体瘤和淋巴瘤患者（化疗周期>1200个），结果发现在影响化疗进程的联合因素中，血小板减少占到了87%（图2）。

图2

2．rhTPO可显著增高血小板水平，早期使用效果更佳

rhTPO能强效升高患者血小板水平。一项随机、对照研究，纳入放化疗所致血小板减少症患者 30 例，其中治疗组 20 例给予 rhTPO治疗，实验组给予口服药物或自身恢复。结果显示rhTPO显著改善血小板水平，缩短患者血小板恢复正常水平时间。（图3、图4）

图3

图4

生理状态下从巨核细胞形成到成熟血小板释放需要约5-8天，而rhTPO全过程作用于血小板的生成，包括早期巨核细胞系祖细胞，中期的巨核细胞分化和增殖，但不能加快血小板从成熟巨核细胞的释放，因此rhTPO不可能在短时间内将血小板计数升高，rhTPO升高血小板的峰值在用药后10-14天出现。（图5）

血小板和体内TPO的关系

图5

早期使用rhTPO，增加血小板效果更佳。一项随机对照研究，纳入肉瘤患者使用AI（多柔比星，90mg／m² IV d0-2，异环磷酰胺，10g/m² 3h IV d0）方案治疗73例 ，在不同时期给予rhTPO治疗，观察患者动态血小板水平。发现在化疗开始前5天（cycel 2: d-5,4 (1.2ug) )注射rhTPO，升血小板效果更佳。结果显示，早期给予rhTPO治疗能显著提高升血小板最低值水平，缩短血小板减少的持续时间。（图6）

图6

3．足量使用rhTPO能有效升高血小板水平，降低CIT发生率

一项观察重组人血小板生成素临床耐受性试验，纳入27名正常人，随机分组，分别单次皮下注射rhTPO 0.25、0.5、1.0、2.0μg/kg，动态观察血象、血小板聚集等21天。结果显示，rhTPO快速升高血小板，且其升高血小板作用呈剂量依赖性（图7）。因此，我们在使用rhTPO进行治疗时，若疗效不佳，我们可能需要更多地审视一下rhTPO使用方法及病人自身原因。足剂量早期使用rhTPO，让更多的患者获益。

图7

【病例分析】

病例1：血小板下降速率过快，足剂量使用rhTPO可快速、显著提升血小板水平CIT。

一名直肠癌患者，70KG，在给予XELOX方案化疗时出现血小板急速下降。为迅速挽回血小板下降趋势，结合患者体重，给予患者rhTPO*2支/天，连续使用5天。结果显示患者血小板水平迅速、显著提升。（图8）

图8

病例2：起始治疗时血小板过低，足剂量使用rhTPO可迅速、有效升高血小板水平

一名直肠癌患者，行DT5000cGy/Fx25方案放疗时出现初始血小板水平极低，现给予患者rhTPO*2支/天，连续使用5天。结果显示患者血小板水平迅速、显著提升（图9）。血小板起效时间和起效高峰前提。

图9

在临床治疗过程中，因化疗导致的血小板水平迅速降低，或血小板水平极低的情况并不少见。同时，在使用rhTPO治疗CIT的过程中，也常常出现效果不佳的情况。对此，我们应当思考是否是rhTPO的使用时间过晚或rhTPO的使用剂量不足造成的。临床医生应该预防性、足量使用rhTPO，以快速、有效的升高血小板水平，减少化疗延期、停止，提高肿瘤患者生存率和生存质量。

【专家大咖点评】

CIT是临床常见的化疗药物剂量限制性毒性。其治疗方法主要是应用促血小板生长因子和输注血小板。由于输注血小板存在一定的血源性感染以及免疫原性反应的风险，因此仅在III度以上血小板减少以及有出血风险时才使用。

由于疗效及安全性方面的优势，rhTPO已成为目前CIT治疗药物的首选。rhTPO的疗效具有显著的剂量依赖性，因此足量应用（300U /d/ kg）显得尤为重要，且可以有效缩短CIT持续时间以及减轻CIT的程度。

CIT诊疗中国专家共识自2014年发布以来，也在吸纳各方专家的意见，伴随证据的不断完善，会相继更新到共识里。CIT专家共识明确指出：对于无出血高风险因素的患者，建议血小板＜75×10⁹/L时开始使用rhTPO和（或）rhIL-11。而对于上一个化疗周期发生过2度以上CIT或出血风险较大的患者，参照相关文献与共识，要积极进行早期 干预与处理。避免出现严重血小板减少引发相关出血事件的发生，增加患者治疗成本。总之CIT会导致化疗延迟和减量，从而影响肿瘤治疗的进程和疗效。最终影响患者总体生活质量和生存期。

CIT专家共识将CIT人群分为两种：有出血高风险的CIT患者和没有出血高风险的CIT患者。出血高风险因素包括：既往有出血史；化疗前血小板计数＜75×10⁹/L；接受含铂类、吉西他滨、蒽环类等药物的化疗；骨髓浸润所造成的血小板减少；体能评分≥2；既往接受过放疗，如骨盆、胸骨等造血骨的大范围放疗等。有CIT出血高风险因素患者，需要早期预防。但是，目前国外指南和共识并没有明确哪种高风险因素对出血高风险的预测作用更强，即各出血高风险因素所占权重并不明确。需要我们做一个权重的预测模型，来预测CIT的出血风险，以便更好的指导临床规范用药。