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他汀影响血糖，糖尿病患者要停药吗？血脂异常如何用药？最新版共识请收好！

心血管时间 · 公众号 · · 2024-04-25 20:00

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糖尿病患者的 ASCVD 危险分层

共识建议：根据其病程长短、是否合并 ASCVD 及主要靶器官损害情况，对糖尿病患者进行 ASCVD 危险分层，分为超高危、极高危和高危。

表 1：糖尿病患者的 ASCVD 危险分层

危险因素 均为干预前水平，包括：

（1）吸烟；

（2）高血压；

（3）肥胖：体重指数 ≥ 28 kg/m ² ；

（4）早发冠心病家族史（男性 < 55 岁，女性 < 65 岁）；

（5）非高密度脂蛋白胆固醇 ≥ 4.9 mmol/L；

（6）脂蛋白（a）≥ 300 mg/L；

（7）高敏 C 反应蛋白 ≥ 2.0 mg/L。

靶器官损害 包括：

慢性肾脏病 3b 期以上（估算肾小球滤过率 < 45 mL/min/1.73 m ² ），蛋白尿（尿白蛋白/肌酐比值 > 300 mg/g），踝肱比值 <0.9，左心室收缩/舒张功能障碍。

糖尿病患者血脂干预靶点及目标值

由于糖尿病是 ASCVD 的重要独立危险因素，血脂异常对糖尿病患者的 ASCVD 风险影响最大，因此其血脂管理目标值设定较非糖尿病人群更为严格。

共识建议：

LDL-C 和非 HDL-C 同时作为 ASCVD 风险管控的首要降脂靶点（推荐级别：A 级）。
超高危患者 LDL-C 控制目标为 < 1.4 mmol/L，且较基线降低 > 50%（推荐级别：A 级）。
极高危患者 LDLC 控制目标为 < 1.8 mmol/L，且较基线降低 > 50%（推荐级别：A 级）。
高危患者 LDLC 控制目标为 < 2.6 mmol/L（推荐级别：A 级）。
非 HDL-C 目标值为相应的 LDL-C 目标值 +0.8 mmol/L（推荐级别：B 级）。
ApoB 可作为糖尿病患者 ASCVD 风险管控的次要靶点。对于超高危、极高危和高危患者，ApoB 目标值分别小于 0.7、0.8、0.9 L（推荐级别：C 级）。

糖尿病患者的降脂治疗策略

共识建议：

1、所有糖尿病患者均应以生活方式干预作为降脂治疗的基础（推荐级别：A 级）。

控制 TC 和 LDL-C：需在合理膳食基础上，规律运动和控制体重；
升高 HDL-C：应重视戒烟；
降低 TG：需限酒、规律运动和控制体重。

注：

（1）合理膳食： 限制总脂肪（≤ 20%～30% 每日总热量）、饱和脂肪酸（≤ 10 每日总热量，高胆固醇血症者 < 7% 每日总热量）、胆固醇（每日摄入量 < 300 mg）和反式脂肪酸（≤ 2 g/d）的摄入，适当增加不饱和脂肪酸（植物油）的摄入，特别是富含 ω-3 多不饱和脂肪酸的食物。

（2）规律运动： 每周中等强度运动 >150 min，需减重者可增加每周运动强度和时间，不适宜运动者可待病情稳定后方可逐步恢复运动。 不适宜运动 的情况包括：空腹血糖 > 16.7 mmo/L、反复低血糖发作或血糖波动较大、有 DKA 等急性并发症以及合并急性感染、增殖期视网膜病变、严重肾病、严重心脑血管疾病（不稳定性心绞痛、严重心律失常、短暂性脑缺血发作）等。

（3）控制体重： 体重指数维持在 24 kg/m ² 。

（4）限酒： 无饮酒习惯者不建议饮酒，有饮酒习惯者限制饮酒（酒精摄入量男性 < 25 g/d，女性 < 25 g/d），高 TG 血症者更需严格限制。

2、将中等强度他汀类药物作为糖尿病患者降脂达标的起始治疗药物（推荐级别：A 级）。

表 2：中等强度他汀类药物的种类、用法和不良反应

3、应用中等强度他汀类药物不能使糖尿病患者 LDL-C 达标时，应联合胆固醇吸收抑制剂治疗（推荐级别：A 级）。

表 3：胆固醇吸收抑制剂的种类、用法和不良反应

4、中等强度他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂仍不能使糖尿病患者 LDL-C 达标时，应联合 PCSK9 抑制剂治疗（推荐级别：A 级）。

表 3：PCSK9 抑制剂的种类、用法和不良反应

5、对于极高危和超高危患者，为达到 > 50% 的 LDL-C 降幅，可直接启动中等强度他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂治疗（推荐级别：C 级）。

6、对于基线 LDL-C 水平较高，预计他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂治疗难以达标的超高危糖尿病患者，可直接启动他汀类药物联合 PCSK9 抑制剂治疗（推荐级别：B 级）。

基线 LDL-C 水平较高 定义为：

服用他汀类药物者：LDL-C>2.6 mmol/L；
未服用他汀类药物者：LDL-C>4.9 mmol/L。

7、对于不能耐受他汀类药物的患者，应考虑使用胆固醇吸收抑制剂和（或）PCSK9 抑制剂（推荐级别：C 级）。

8、 LDL-C 达标后仍有非 HDL-C 不达标且 TG 水平升高，应进一步强化饮食、运动、减重等生活方式管理，并优化降糖和降 TG 策略（推荐级别：A 级）。

优化降糖和降 TG 策略 包括：优先启用可改善血脂谱或心脏预后的降糖药物（如二甲双胍、SGLT2i、GLP-1RA）和必要时使用降 TG 药物。

9、 降 TG 治疗策略

（1）纠正引起高 TG 血症的其他继发原因： 包括甲状腺功能减退症、肾病综合征、慢性肝病和引起 TG 水平升高的药物等（推荐级别：A 级）。

（2）强化生活方式管理： 包括饮食、运动、禁酒、减重等（推荐级别：A 级）。

（3）优化降糖策略： 优先启用可改善血脂谱或心脏预后的降糖药物，如二甲双胍、SGLT2i、GLP-1RA（推荐级别：B 级）。

（4） 在中等强度他汀类药物治疗基础上，若 TG 水平仍为 2.3～5.6 mmol/L，为降低 ASCVD 风险：

推荐 联合大剂量二十碳五烯酸乙酯 （2 g，2 次/d）治疗（推荐级别：B 级）；

可考虑 联合高纯度 ω-3 脂肪酸或非诺贝特 治疗（推荐级别：C 级）。

（5） 当 TG > 5.6 mmol/L 时，为降低胰腺炎风险，可采用 贝特类药物、高纯度 ω-3 脂肪酸或烟酸类药物 治疗（推荐级别：C 级）。

* 降低 Lp（a）的治疗策略：目前尚无针对 Lp（a）治疗的药物应用于临床，对于 Lp（a）水平升高的患者，仍以进一步降低胆固醇水平为主。

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