急性主动脉夹层是严重威胁人们生命健康的心血管疾病，往往起病迅猛，死亡率高，且我国该病的患病率有上升趋势
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。尽早诊断和及时治疗对于挽救主动脉夹层患者的生命和改善预后具有重要意义。
近年来，国内外陆续发布了多部指南规范和相关临床研究结果，讨论急性主动脉夹层的治疗方案。其中，降压治疗是尤为重要的一环。
本期大咖访谈，我们邀请到南京医科大学第一附属医院赵胜教授、上海市第十人民医院周健教授、中南大学湘雅二医院宋国宝教授三位专家，围绕以下问题展开讨论：
剖析三大热点议题，旨在为心血管同行提供相关临床信息，帮助改善急性主动脉夹层患者预后。
讨论会议一开始，几位专家围绕高血压与急性主动脉夹层的关系展开热烈讨论。
急性主动脉夹层是高血压急症引发的常见临床疾病之一，那么两者之间有什么具体关联呢？
典型的主动脉夹层是由于各种原因导致的主动脉内膜撕裂，血液流入动脉壁间，使主动脉壁分层及分离，从而血管腔被游离的内膜片分隔为真腔和假腔
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。主动脉壁的退行性改变是包括急性主动脉夹层在内的急性主动脉综合征发生发展的基础条件，而由血流剪切力和压力构成的机械应力进一步加剧了主动脉退行性变后损伤的风险，使主动脉壁结构的完整性受损，引起一系列相关病理改变
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在临床上，六成到八成
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主动脉夹层患者都有高血压。高血压与急性主动脉夹层的关系密切。长期控制不佳的高血压可增加主动脉壁应力和剪切应力，高血压是急性主动脉夹层发生的公认危险因素
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和最常见的相关疾病
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主动脉夹层形成的两大原因有高血压以及患者的主动脉本身的特征，很多患者已有存在多年的慢性疾病，他们主动脉本身已经较为薄弱。主动脉壁结构的完整性受损是主动脉病变发生最重要的先决条件
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主动脉夹层发展凶猛，常危及生命，早期诊断有助于挽救患者生命。目前在临床中，主动脉夹层可以分成哪些类型，以及具体分期是什么呢？
目前最常用的主动脉夹层解剖分型系统包括 Debakey 分型和 Stanford 分型
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。Debakey 分型是根据主动脉夹层原发破口位置以及累及范围提出的。Stanford 分型主要根据夹层累及的范围提出，帮助指导不同类型夹层的管理：凡是累及升主动脉者都可归类为 A 型，相当于 DeBakey I 型和 II 型；B 型夹层累及胸降主动脉和腹主动脉，相当于 DeBakey III 型
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除了以上分型，我们临床还会在 Stanford 分型的基础上进行细化分型，比如根据主动脉根部受累情况细分为 3 个亚型：A1 A2 A3。再根据病因及弓部病变情况分为 C 型（复杂型）和 S 型（简单型）。对于医师评估风险、制订治疗方案、选择手术方式和初步判断预后具有很好的指导作用
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为了有利于指导治疗，让治疗更方便，临床上还有另外一类疾病分期：根据发病时间分为急性期（≤ 14 天）、亚急性期（15～90 天）和慢性期（> 90 天）
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一经明确诊断，不管何种主动脉夹层均应立即给予药物治疗，目的在于镇静、镇痛、控制心率和血压，以防止夹层进一步扩展或破裂
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。未经治疗的 Stanford A 型夹层患者 48 h 内死亡率可升至 50%
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。外科手术治疗是 Stanford A 型夹层治疗的首选，也是最有效的治疗方法
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Stanford B 型主动脉夹层的治疗方法包括药物治疗和手术治疗。其中药物治疗是 Stanford B 型主动脉夹层的基本治疗方式
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。对于未出现并发症的 B 型夹层，推荐药物治疗作为初始治疗方式
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。在药物治疗的基础上，实行腔内修复手术治疗可进一步降低夹层进展或动脉破裂等主动脉事件的风险
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除了以上提到的，不同分型主动脉夹层有各自具体手术方案以及治疗对策，我们还要根据病人具体的病情特点来决定治疗方法。
在明确急性主动脉夹层的发病因素后，三位专家围绕急性主动脉夹层的血压管理目的与策略，展开讨论。
主动脉夹层一经确诊，需要尽早开始血压监测和控制。那么降压治疗对于患者的获益如何？
使用药物有效降低血压后，可减少主动脉壁受到的压力和剪切力，避免血管弹性纤维丢失，从而维持血流动力学和主动脉的稳定性，阻止主动脉继续撕裂、假腔扩大及可能出现的动脉破裂。因此，降压是防止夹层进一步扩展的最基础治疗
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临床上，我们外科针对急性主动脉夹层患者有两点降压目的，一个是术前降压争取手术时间，第二是防止加重和复发。
因为主动脉夹层是急性发生的病变，所以一旦患者就诊，临床医生要做的第一件事情就是控制血压，但同时也要控制心率。降压也能为下一步的手术获取到更多的时间。
对于急性主动脉夹层的患者，是否有具体的降压策略及目标？
目前指南共识关于急性主动脉夹层的血压控制目标的意见尚未统一，但大多建议将心率控制在一定水平，收缩压降低的同时维持终末器官灌注，国内指南建议推荐心率控制在 60～80 次/分，收缩压控制在 100～120 mmHg
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。策略上，强调早期强效降压，但使用降压药物之前需要使用静脉 β 受体阻滞剂控制心率
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。降压治疗应建立在心率控制的基础之上，如果单药治疗效果不佳，可联合两种或以上降压药物进行治疗。
部分患者的收缩压可能在 200 mmHg 以上，这时候不能突然降到 100 mmHg。结合患者的真实情况去拟定降压目标，可以在 100～120 mmHg 的基础上适当提高。心率控制方面，有的指南要求控制在 60 次/分以下
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，但在面对特殊病人时，60～80 次/分也是可以接受的。
一旦进入医院，医生就会尽早开始实施降压治疗，将病人的收缩压尽可能降到 100～110 mmHg 左右。心率控制在 60～80 次，不过也要根据患者自身情况进行个性化调整。
在明确急性主动脉夹层的诱发因素与血压管理目标后，三位专家围绕降压药物选择展开讨论。
目前国内外指南共识明确推荐可用于急性主动脉夹层降压治疗的药物包括以下几类
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：β 受体阻滞剂：如艾司洛尔、美托洛尔、拉贝洛尔等；α 受体阻滞剂：如乌拉地尔等；钙通道阻滞剂：如尼卡地平、氯维地平、地尔硫䓬等；以及硝普钠。
β 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、抗高血压危象药是最常用的抗高血压用药。对于早期的病人来说，我们并不主张使用利尿剂。
理想的降压药物需要具备降压效果强、起效快，并且可以根据患者的血压情况随时调整剂量和降压幅度，帮助维持血流动力学稳定。
