动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)包括冠心病、缺血性卒中及外周动脉疾病是2型糖尿病(T2DM)患者致死和致残的主要原因。
为了指导我国临床医师对T2DM合并ASCVD患者进行规范化管理，并且充分了解T2DM合并ASCVD患者的综合管理策略、降糖治疗原则、血糖控制目标及常用降糖药物合理应用，由我国内分泌科、心内科、肾内科及临床流行病学专家联合制定了《2型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病患者降糖药物应用专家共识》。
除高血糖外，T2DM患者往往合并有高血压、血脂异常、肥胖等多重心血管危险因素。因此，对于大多数T2DM患者，特别是合并ASCVD的患者，应采取综合管理策略，在控制血糖的同时，全面管理好各种心血管危险因素，具体措施包括生活方式干预、降压、调脂、抗血小板治疗、减重等，以期最大程度降低心血管事件和死亡风险。
对于所有T2DM合并ASCVD患者，生活方式干预应作为综合管理策略的基础性措施，并贯穿于综合治疗的全过程。生活方式干预包括健康教育、戒烟限酒、限盐（<6g/d）、合理饮食、规律运动、注意保持心理平衡等。
高血压与高血糖并存可使ASCVD发生和发展风险显著增加，从而增加T2DM患者的病死率。研究显示，控制髙血压可显著降低ASCVD发生和发展的风险，降压治疗的心血管获益主要源自血压控制本身。因此，对于大多数T2DM合并高血压患者，血压控制目标为<140/80mmHg；对于年轻、没有并发症、合并白蛋白尿或糖尿病慢性肾脏病（CKD）患者，可将收缩压控制在<130mmHg。选择降压药物时，应综合考虑疗效、心肾保护作用、安全性、依从性、对代谢的影响等因素。大多数患者需要至少两种不同作用机制的降压药物的联合治疗。
T2DM患者通常合并多项血脂异常，主要表现为TG升高、LDL-C升高及HDL-C降低，三者均与T2DM患者ASCVD发生风险增高相关。T2DM合并ASCVD患者属于极高危人群，调脂治疗的首要干预靶点LDL-C目标值为<1.8mmd/L，次要干预靶点非HDL-C目标值为<2.6mmol/L。为了达到上述目标,应首选他汀类药物。经他汀类治疗后，如非HDL-C仍不能达到目标值,可在他汀类基础上加用贝特类、高纯度鱼油制剂。对于严重高TG血症（空腹TG≥5.7mmol/L）患者，应首先考虑使用贝特类、高纯度鱼油制剂或烟酸类药物治疗,以预防急性胰腺炎的发生。
T2DM患者的高凝血状态是发生心血管事件的重要原因之一。在ASCVD或伴有心血管高危因素的患者中，阿司匹林可有效预防卒中、心肌梗死等心脑血管事件。对于T2DM合并ASCVD患者，应常规使用阿司匹林作为二级预防措施，最佳剂量为75～150mg/d；对于阿司匹林过敏或不耐受的患者，可考虑使用氯吡格雷（75mg/d）作为替代治疗。对于急性冠状动脉综合征（ACS）患者,可使用阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗1年。
超重或肥胖、腹型肥胖可增加胰岛素抵抗（IR），使ASCVD发生风险显著增加。体重控制目标包括体重指数（BMI）＜24kg/m2和腰围（WC）达标（男<90cm，女<85cm）。不同降糖药对体重和内脏脂肪的影响存在差异，胰岛素、磺脲类药物（SUs）及噻唑烷二酮类（TZDs）可导致体重增加；二甲双胍可减轻体重，对内脚旨肪的影响尚不明确；胰升糖素样肽1（GLP-1）受体激动剂和钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂既可减轻体重，又可减少内脏脂肪。因此，对于合并超重或肥胖（尤其是腹型肥胖）的T2DM患者，应优先考虑使用兼具减轻体重和减少内脏脂肪的降糖药物。
糖尿病是ASCVD的独立危险因素，不同类型的高血糖状态，包括空腹血糖（FPG)、餐后血糖（PPG）以及HbA1C的升高，均是ASCVD的危险因素。
T2DM合并ASCVD患者的血糖控制目标应该遵循个体化原则，综合考虑患者的年龄、糖尿病病程、ASCVD病史、其他并发症或合并症、低血糖风险等因素，充分平衡严格血糖控制的利弊得失。基于现有的循证医学证据，本共识推荐T2DM合并ASCVD患者的血糖控制目标如下：
1.对于大多数患者，HbA1C目标应控制在<7.0%。
2.对于年龄较大、糖尿病病程较长、存在低血糖高危因素的患者，HbA1C目标应控制在<7.5%或<8.0%。
3.对于慢性疾病终末期患者，如纽约心脏学会（NYHA）心功能Ⅲ-Ⅳ级、终末期肾病、恶性肿瘤伴有转移、中重度认知功能障碍等，HbA1C控制目标可适当放宽至<8.5%。
降糖治疗的目标不仅仅是单纯控制血糖，更重要的是减少糖尿病并发症（特别是心血管事件）、降低死亡风险,从而改善患者的远期预后。生活方式干预是T2DM患者降糖治疗的基础性措施，应贯穿于降糖治疗的始终。如果单纯生活方式干预不能使血糖控制达标，应开始药物治疗。对于合并ASCVD的T2DM患者，尤应注意心血管安全性问题，并且优先考虑选择具有心血管获益证据的降糖药物。
大多数国内外指南均推荐二甲双胍作为T2DM患者单药治疗的一线首选药物和联合治疗的基本用药，如无禁忌证且能够耐受，二甲双胍应一直保留在T2DM患者的降糖治疗方案中。若存在禁忌证或无法耐受，建议视患者的具体情况考虑选择具有心血管保护或中性的降糖药物。
若一线降糖药物单药治疗3个月不能使血糖控制达标，需考虑两种降糖药物联合治疗。根据患者的不同情况，选择个体化的联合用药方案。对于T2DM合并ASCVD患者，可优先考虑联合具有明确心血管获益证据的降糖药物(如利拉鲁肽或恩格列净)治疗,以最大限度降低患者心血管事件和死亡的风险。
若两种降糖药物联合治疗3个月不能使患者血 糖控制达标，可考虑联合第3种降糖药物或者联合 胰岛素治疗。
表2总结了常用非胰岛素降糖药的作用机制、 使用方法、降糖疗效、低血糖风险、对体重的影响、注意事项等主要信息。
表3总结了常用胰岛素的作用特点和注意事项。
以上内容来源：洪天配,母义明,纪立农.等.2型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病患者降糖药物应用专家共识.中国糖尿病杂志.2017,25(6):481-492.
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