【小编按】虽说血液自动化检测技术已经日新月异,但血涂片仍有突出的优势,只需一滴血,推片染色,在显微镜下便可「明察秋毫」,为很多疾病的诊断和鉴别诊断提供非常重要的依据。不过,什么时候需要开血涂片?血涂片结果如何解读呢?
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任何血常规的异常:如贫血、中性粒细胞减少或血小板减少。
发热原因不明:尤其伴随乏力、盗汗、体重下降、淋巴结肿大、脾大或骨痛的病人。
怀疑细菌或寄生虫疾病(可通过血涂片诊断)。
怀疑血栓性血小板减少症(TTP)或弥散性血管内溶血(DIC)*。
*急性 DIC 时,血涂片中不一定存在红细胞碎片。
对于一张血涂片来说,不同的观察目标各有其最佳观察区域。
观察血细胞形态,细胞不能太拥挤也不能太稀疏,如下图「*」位置所示。
头端(A)较厚,可在此处寻找疟原虫;
尾端(B)太薄,但可寻找胞浆包涵体、细胞碎片及巨大的循环肿瘤细胞。
因此,每一张血涂片,都需要先通观全片,再进一步放大细致检查。
图 1 血涂片最佳观察位置
图 2 正常血涂片
注:黑箭头:血小板;蓝:淋巴细胞;红:红细胞及中心淡染区(直径约为 RBC 的 1/3)
那么,重点来了,血涂片怎么看呢?把异常情况分为细胞分布和血细胞两方面,现在为大家逐一介绍哦!
红细胞不规则聚集:红细胞聚集成不规则的团块(如图 3),提示可能存在冷凝集素,需考虑某些特殊感染(e.g. 肺炎支原体、传染性单核细胞增多症)或冷凝集素病。
红细胞周围出现脂滴:可出现在高甘油三酯血症患者中。
图 3 红细胞不规则聚集
小红细胞:缺铁性贫血(红细胞分布宽度 RDW↑)、地中海贫血、慢性病贫血及铁粒幼细胞性贫血均可导致小红细胞;在儿童中,慢性铅中毒也会导致小红细胞症。
① 大椭圆形细胞(图 4):提示巨幼细胞性贫血,如 VitB12 或叶酸缺乏。大量椭圆形红细胞提示遗传性椭圆形红细胞增多症(图 5)。
图 4 大椭圆红细胞(巨幼细胞性贫血)
图 5 遗传性椭圆红细胞增多症
② 破碎红细胞(裂红细胞,头盔状细胞,红细胞碎片):提示红细胞在血管内被破坏,常见于 TTP、DIC(图 6)或心脏机械瓣膜破坏(图 7)等。
图 6 破碎红细胞
注:该血涂片见于一微血管病性溶贫患者。图中可见头盔状红细胞(短黑箭头),红细胞碎片(长黑箭头),小球形红细胞(蓝箭头),以及巨大的血小板(红箭头),提示该患者血小板减少是由于破坏增加。
图 7 心脏机械瓣膜破坏产生的破碎红细胞
注:机械瓣与溶血破坏相比,特点是较多细胞碎片边缘呈锐角。
③ 泪滴状红细胞:多见于髓外造血(e.g. 原发性骨髓纤维化,图 8)以及地中海贫血相关疾病。
图 8 泪滴状红细胞
④ 靶形红细胞:红细胞形状如同靶心(图 9),常见于梗阻性肝脏疾病、脾切除后、血红蛋白病(如地中海贫血、Hb C、Hb D 及 Hb E)等。
图 9 靶形红细胞
⑤ 镰状红细胞:见于镰状细胞贫血的患者。
图 10,镰状红细胞
注:除镰状红细胞(蓝箭头)外,亦可见脾切除后的征象——靶形红细胞(红箭头)、有核红细胞(左上)及豪焦小体(黑箭头)。
⑥ 有棘红细胞(图 11):有长度各异的突起,呈不规则状,常见于肝脏疾病,e.g. 肝硬化中随着血浆脂质的变化而出现有棘红细胞。
图 11 有棘红细胞
⑦ 棘形红细胞(图 12):边缘较规则,突起较短且基本对称,可见于尿毒症患者,或人为操作不当。
图 12 棘形红细胞
正常的中央淡染区约为 RBC 直径 1/3。该比例下降则提示血红蛋白过多。中央淡染区完全消失则为球形红细胞,可见于遗传性球形红细胞增多症及自免溶贫(图 13)。
图 13 球形红细胞(中央淡染区消失)
而血红蛋白减少的红细胞通常也更小(正常 RBC 与淋巴细胞的细胞核等大),中央淡染区扩大,主要见于地中海贫血、缺铁性贫血及铁粒幼细胞贫血(图 14)。
图 14 Hb 减少(中央淡染区扩大)
审阅:北京协和医院血液科 陈苗主治医师
编辑:长春半夏