(一)直接原因
企业非法组织叔丁基过氧化氢生产,使30%的氢氧化钠溶液经配置釜窜入钠盐罐,并误将精制釜内叔丁基过氧化氢打入钠盐罐,引起钠盐罐内过氧化物分解放热爆燃,引发车间内其他过氧化物爆燃,造成车间内作业的5名人员死亡。
(二)间接原因
1.企业非法隐蔽生产。企业在常温车间未取得试生产备案,明知不具备安全生产条件的情况下,间歇性、隐蔽性非法组织叔丁基过氧化氢的生产;事故调查期间,销毁关键证据,提供虚假信息,误导事故调查方向;且在监管部门开展的各类检查中,均以常温车间正在开展自动化改造尚未投用为由逃避监管。
2.随意改变生产工艺。企业非法增加80%的叔丁基过氧化氢溶液稀释成70%的叔丁基过氧化氢溶液的生产工艺、叔丁基过氧化氢和过氧化二叔丁基混合液分离工艺;随意改变叔丁基过氧化氢生产操作中的加料顺序、反应条件,擅自变更生产工艺和设备用途,未经安全风险辨识,非法开展冒险作业。
3.生产管理混乱。事故车间操作由车间主任口头指挥,既无操作规程,也无管理制度,作坊式手工操作,外操指挥内操,内操对车间生产情况不知情;生产过程相关记录缺失严重,关键参数主要靠人工识别;工艺管路变更随意,分液等关键操作仅靠人工观察。
4.危险化学品管理缺失。涉事车间内大量使用吨桶和临时软管转移物料,吨桶混用混放无任何标识;涉事车间操作人员随意从甲类库提取危险物料,原料、中间产品、产品均未张贴安全标签,安全技术说明书与销售产品不一致。
5.不具备从事高风险生产的管理团队和技术团队。企业主要负责人、分管副总、安全总监等管理人员对涉事车间生产工艺、物料危险性均不清楚;车间操作人员仅接受过车间主任口头简单培训;中控室操作人员对物料使用情况、生产工艺、生产组织情况一无所知。
6.企业安全生产责任制形同虚设。没有建立全员安全生产岗位责任制,没有建立完善安全管理体系,安全管理制度、操作规程缺失;企业主要负责人、分管负责人、安全管理部门对涉事车间隐患排查走过场。