28岁青年女性，持续双眼水平方向复视，伴眼球转动痛和前部头痛1周，否认视力下降。
既往史：
6个月前被诊断为“会阴部黑色素瘤”，伴淋巴结转移，行免疫检查点抑制剂Ipilimumab治疗。在第二轮治疗时，患者诉头痛。MRI示垂体轻度变大，故予静脉激素冲击治疗。2天后头痛消失，改为口服激素并逐渐减量。随后，患者再次出现头痛，并伴视物重影。MRI示垂体和垂体柄增大伴不均匀增强（图1）。此外，患者还出现了肝功能异常升高和继发性甲状腺功能减退。故予甲状腺激素替代治疗，并停用Ipilimumab。1年前“右眼视神经炎”病史。
查体：
BCVA：右眼20/25,左眼20/20, IOP正常，双眼色觉检查正常，右眼RAPD(+)，左眼RAPD（-）。双眼粗测视野正常。右眼外转、上转受限并伴转动痛。左眼运动正常。
马氏杆检查提示：内斜（向右侧注视时加重）以及轻度右眼上斜。眼前节正常。散瞳眼底检查：双眼C/D小，右眼视乳头颞侧轻度苍白，鼻下方可见一先天性视网膜素色上皮肥大。OCT示：右眼颞侧视神经纤维层变薄。Humphrey30-2视野检查正常。
图1.增强MRI示：A垂体和垂体柄增大，信号增强；B.右眼外直肌、下直肌增粗。
根据患者发病前出现的甲状腺功能减退和垂体炎，高度怀疑眼部病变为Ipilimumab引发的眼外肌炎。
予患者甲强龙静脉冲击治疗。2天后，眼球转动痛消失，复视和头痛症状改善。改为强的松口服。1周后，复视症状进一步改善，MRI示垂体和右眼下直肌、外直肌恢复正常（图3）。6周后，复视消失，强的松减量。不幸的是PET-CT示：右侧骨盆和腹股沟区域多发淋巴结肿瘤转移。
图3.增强MRI示：垂体和眼外肌恢复正常。
Ipilimumab特异性地阻断T细胞的CTLA-4与抗原呈递细胞的B7之间的结合，从而使T细胞的CD28受体与B7结合，导致T细胞持续激活，发生内源性自身免疫而促进免疫系统对癌细胞靶向识别。2011年，FDA批准Ipilimumab治疗手术不可切除或转移性黑色素瘤。免疫检查点抑制剂的全身副作用较多，通常发生在用药后的数周至数月，甚至可持续至停药后。Ipilimumab的副作用（IRAEs）与内分泌系统相关，以垂体炎最常见。大部分的IRAEs程度轻，可以继续用药。如果程度重，应当停药，并予糖皮质激素治疗。
眼部IRAEs往往伴发于全身免疫副作用，发生率约为1%，以干眼症、葡萄膜炎和复视最常见。复视可能是由于重症肌无力、甲状腺相关性眼病和眼外肌炎所导致。大部分的眼部IRAEs 可以使用局部或全身激素治疗。
