肿瘤患者CT增强管理与扫描方案优化
1.扫描前综合评估（辐射剂量及对比剂风险）
适应证和禁忌证评估：临床工作中应严格掌握增强适应证，避免不必要的检查。甲状腺功能亢进尚未治愈为使用碘对比剂的禁忌证。既往有对碘对比剂严重（过敏）不良反应者并非禁忌证，但是要做到以下几点：
①对已知发生过过敏反应患者如需再次作增强检查，应强调汇报，领导同意，如科主任同意等；
②加强沟通，取得患者及家属理解、支持；
③针对以往碘对比剂轻度反应患者，发生过中或重度不良反应者尽量不再做CT增强；
④建议临床医师在场陪同检查，如再次发生碘对比剂不良反应，便于及时抢救；
⑤在该类患者检查过程中，随时做好抢救前的准备工作；
⑥强调做好各种记录以备查。对于肾功能不全患者应充分评估获益和风险，慎用碘对比剂。
患者全身状况评估：控制CT增强扫描的安全风险取决于对危险因素的综合评估，对高危人群做好排查。在CT增强检查前应注意收集患者的危险因素，对其进行危险分层，评估其获益和风险，包括
①辐射风险的评估：患者的体型、年龄及性别等；
②患者身体状况：病情、合并症、肝肾功能、循环功能（心功能及心率）等；③药物使用情况：放疗、化疗，对比剂过敏史，抗生素使用情况等；
④另外还要考虑设备因素：如扫描时间、延迟时间、多期相等。
特异性评估：应重视搜集肿瘤患者的AKI特异性危险因素，评估患者基础肾功能。肾功能评估方法通常为Scr和肾小球滤过率估测值（estimated glomerular filtration rate，eGFR）。Scr敏感度不高，但特异度高。美国国家肾脏病基金会及加拿大放射科医师协会均建议采用eGFR作为肾功能评估的指标，并推荐使用简化的肾脏病的饮食改良（modification of diet in renal disease，MDRD）公式计算成人eGFR。根据我国慢性肾脏患者群特征，我国肾脏病学者已将该公式调整改良。
2. 对比剂的选择与使用原则
使用对比剂前，应履行告知义务，与患者或其监护人充分沟通对比剂使用的风险，并签署知情同意书。CI-AKI的发生和对比剂的用量相关，因此应尽量减少对比剂用量和频度。对于高危患者优选等渗或次高渗对比剂。欧洲泌尿生殖放射学会（european society of urogenital radiology，ESUR）对比剂应用指南建议，对于具有危险因素的患者使用等渗或次高渗对比剂，使用与诊断结果相符的最低剂量的对比剂。改善全球全球肾脏病预后组织（kidney disease:improving global outcomes，KDIGO）急性肾损伤临床实践指南建议高危患者选择等渗或次高渗碘对比剂，而不应使用高渗碘对比剂。美国肾脏病学会肿瘤肾脏病学教程建议对于GFR＜60mL/min的患者应采取预防措施，包括限制对比剂的用量，使用等渗对比剂。
对比剂预处理：对比剂的存放条件必须符合产品说明书的要求，使用前建议加热至37℃。以降低黏度，便于推注，并可提高患者耐受度。
水化（扩容）：动物实验及临床研究均证实，水化是降低CI-AKI发生风险的关键措施。水化增加肾血流量，减少肾血管收缩，减少对比剂在肾脏停留时间，可有效降低CI-AKI 发生率。目前尚无水化的统一方案，尤其高危患者应充分水化或联合药物预防。ESUR对比剂安全委员会推荐使用碳酸氢钠和等渗盐水进行水化。建议以1.0~1.5mL/kg/h静脉输注等渗盐水，对比剂使用前后均至少持续6h；替代方案是用药前以3.0mL/kg/h静脉输注碳酸氢钠持续1h，用药后改为1.0mL/kg/h持续6h。单用药物预防CI-AKI的有效性尚不确切。一项Meta分析评估12种不同干预方案（单独水化或联合其他药物），预防CI-AKI的疗效，结果发现水化联合药物可有效预防CI-AKI，其中联合高剂量他汀类药物可能是优选方案。
3 过敏反应预防
原则上不推荐进行碘过敏试验，因为没有预测价值，并且过敏试验也有可能导致严重过敏反应。在满足成像/诊断的前提下，应使用最小剂量的对比剂。应详细询问患者的病史及过敏史，尤其是对于过敏体质、有药物过敏史、严重肝肾功能不全等高危患者可考虑预防用药，也可以尝试换用不同成分的非离子型碘对比剂或者其他替代检查。检查室内应常规备有急救设备与急救药品，医护人员应熟知如何治疗和抢救患者，必要时启动应急预案，迅速求助相关科室。
