【收藏】心脏精美解剖，超声心动图入门必备图谱

心脏位于胸腔纵隔的心包腔内，其1/3位于前正中线右侧，约2/3位于前正中线左侧，基底部与大血管相连。心脏两侧和前面的大部分被肺和纵膈胸膜遮盖，仅前面靠近胸骨下份和左侧4～6肋软骨的部分没有被遮盖，这部分被称为心脏裸区。超声心动图检查时，声窗应避免被肺部遮盖的部位，常用的部位包括：胸骨旁、心尖、剑突下及胸骨上窝（图-1）。

图-1 心脏在胸腔中的位置（图A）及超声心动图常见检查声窗（图B）

心脏外形近似一个倒置的圆锥体，其长轴和人体正中矢状面约呈45°的夹角。右心在前，左心在后。心尖指向左前下方，由左心室构成；心底朝向右后上方，大部由左心房，小部由右心房构成。四支肺静脉与左心房相连，上、下腔静脉与右心房相连（图-2）。

心脏表面的解剖标志可概括为：两面、三缘、三沟、一点。

两面：即胸肋面和膈面。前者指的心脏前面，大部分由右心房和右心室构成，左侧一小部分由左心房和左心室前壁构成，整个胸肋面被冠状沟的前部和室间沟分隔为左中右三个部分。心脏膈面在下方，呈三角形，紧贴膈肌中心腱，它的大部分由右心室下壁、小部分由左心室下壁构成。

三缘：即右缘、左缘和下缘。右缘主要为右心房和右心室；左缘大部分为左室外侧壁；下缘水平，又称锐缘，大部分为右心室构成。

三沟：即冠状沟和前、后室间沟。冠状沟位于心底，沟内有冠状动脉和冠状静脉窦走行，是心房和心室分界的标志。前、后室间沟分别位于左、右心室前后方，沟内有冠状动脉前降支和后降支。

一点：即房室交点，位于后室间沟和冠状沟交汇处，它是左右心房和左右心室在心脏膈面的临界区域。

超声心动图是评估心脏解剖及运动最常用的影像学手段之一。M型超声心动图可用于记录某一直线上心脏结构的时间-运动曲线；二维超声心动图则沿心脏长轴、短轴及水平面进行扫查。

图-2 心脏的外形前方（图A）、下方（图B）、后方（图C）、上方（图D）观

（一）心壁

心壁由心内膜、心肌层和心外膜构成。心外膜即心包脏层，心内膜与血管内膜相延续，褶叠的心内膜是心瓣膜的重要组成部分。心房壁和心室壁主要由心肌构成。

（二）间隔

1. 房间隔

房间隔位于左、右心房之间，由两层心内膜夹少量心肌和结缔组织构成，厚约1-4mm，卵圆窝处最薄，厚1mm。房间隔大致呈叶片形，有前后下三个缘，前缘呈弧形，与升主动脉后壁相延续；后缘亦呈弧形，正对后房间沟，下缘与二尖瓣前叶的附着缘相平。后缘的上端与前缘的交汇点为尖，位于上腔静脉口内侧（图-3）。

用于评估房间隔的超声切面包括：胸骨旁大动脉短轴切面、心尖四腔心切面，剑突下四腔心或双房心切面（表-1）。超声引导房间隔穿刺时，可在不同切面明确导管位置：双房心切面可显示导管在房间隔的“上-下”位置、大动脉短轴切面显示导管“前-后”位置，心尖四腔心切面，则显示导管距离二尖瓣的处置（图-4）。

图 3-1-3 房间隔解剖示意图：图A为纵切面，其中短箭头为原发隔，长箭头为继发隔，图B为左心房侧观；RA=右心房、LA=左心发给、IAS=房间隔、RLPV=右下肺静脉、LLPV=左下肺静脉、IVS=室间隔、AVS=房室间隔、LV=左心室

图-4  房间隔穿刺超声引导：黄色切面为双房心切面，经过上下腔静脉，可用于显示导管位置是否过高或过低；红色切面为大动脉短轴切面，经过主动脉根部及心房后壁，用于显示导管前后位置；绿色切面为四腔心切面，用于显示导管到二尖瓣的距离大小

表-1  显示房间隔的常用切面：

2. 室间隔

室间隔位于左右心室之间，其中部明显凸向右心室。按照解剖特点可分为肌部和膜部。肌部室间隔占大部分。膜部室间隔的上界为主动脉右冠瓣和无冠瓣下缘，前界和下界为室间隔肌部，后界为右心房壁。按照与三尖瓣隔瓣的附着缘位置不同，膜部室间隔可分为房室部，是室间隔缺损好发处（图-5）。

用于显示室间隔的超声切面，见表-2。

图-5  室间隔解剖示意图：图A为左侧面观，图B为前侧面观，图C为后面观

表-2  用于显示室间隔的常用切面

（一）右心系统

右心系统包括右心房、右心室、肺动脉、三尖瓣及肺动脉瓣（图-6）。

图 3-1-6 右心系统在及其在体表的投影

1. 右心房

右心房位于左心房的右前方，右心室的右后上方，大致呈卵圆形，壁薄腔大，借界嵴分为前后两部分。前方有固有心房，后部为腔静脉窦。固有心房内面起伏不平，向前内上方呈三角形突出形成右心耳，紧贴肺动脉的右缘（图-7）。右心房有三个入口即上、下腔静脉口和冠状静脉窦口，一个出口即右房室口。冠状静脉窦口是心壁静脉血回心的主要入口，右心房通过上、下腔静脉口，接纳体静脉回流血液，再经右房室口流入右心室。

图-7  右心房解剖示意图：图A为后方观，可见上下腔静脉与右肺静脉毗邻，汇入右心房，图B为侧面观，其显示的主要结构为右心耳

2. 右心室和三尖瓣

右心室位于右心房的前下方，形态不规则，壁厚约3～5mm，是心脏最靠前的部分。右心室借室上嵴分为流入道和流出道两部分。流入道位于后下方，入口为右房室口，周径11cm左右，周缘附有三尖瓣。

三尖瓣呈袖管状，包括前瓣、隔瓣及后瓣三个瓣叶，其中前瓣最大，后瓣最小，隔瓣附着于心脏纤维支架。各瓣尖向下，借许多细的腱索连于右心室的乳头肌之上。流入道中下部有许多交错的肌肉突起，称为肉柱，其中一条肉柱呈圆索状，跨越心室腔下部，从右心室前壁连至室间隔，称调节束，为右心室解剖标志之一。右心室流出道位于前上方，起自室上嵴，称动脉圆锥，为右心室腔向左上方伸出的部分，内壁光滑无肉柱，向上与肺动脉相连（图-8～图-10）。常规二维超声完整显示三尖瓣较为困难，借助三维超声有助于分辨瓣膜位置及进行疾病诊断（图-11～图-12）。

图 3-1-8 三尖瓣解剖示意图（右心房面观）

图 3-1-9  三尖瓣腱索及乳头肌（右心室面观）

图-10  右心室内调节束

图-11 不同成像模式三尖瓣完整显示率：经胸二维超声（2D TTE）约5～10%；经胸三维超声（3D TTE）约85～90%；经食管三维超声（3D TEE）约65～70%；A=前瓣，P=后瓣，S=隔瓣，RVOT=右心室流出道

图-12  不同三尖瓣疾病超声表现：心肌活检术后腱索断裂瓣隔瓣脱垂（图A），感染性心内膜炎伴前瓣赘生物形成及脱垂 （图B，箭头），Barlow病伴三尖瓣弥漫性脱垂（图C），起搏器电极（图D，箭头）影响隔瓣运动；后瓣赘生物形成（图E，箭头） ；化疗术后三尖瓣增厚、运动僵硬（图F），风湿性三尖瓣狭窄（图G），三尖瓣人工生物瓣伴赘生物形成（图H）

3. 肺动脉和肺动脉瓣

肺动脉主干短而粗，起于右心室流出道，开始时位于升主动脉左前方，随后向左上后斜行至升主动脉右侧，在主动脉弓分叉下方分为左、右肺动脉。左肺动脉较右肺动脉短，向左后方走行，经胸主动脉和左主气管前方进入肺门；右肺动脉水平向右进入肺门。肺动脉瓣是心脏四组瓣膜中位置最表浅者，随着年龄增长，肺动脉瓣可出现轻度增厚，但钙化非常少见。二维超声有助于评估肺动脉瓣长轴，显示其短轴存在一定难度。经食管超声心动图，尤其三维超声有助于立体评估其解剖形态（图-13）。

图-13  肺动脉及肺动脉瓣（LPA=左肺动脉、RPA=右肺动脉、MPA=主肺动脉）

（二）左心系统

左心系统包括左心房、左心室、主动脉、二尖瓣和主动脉瓣（图-14）。

图-14  左心系统及其在体表的投影

1. 左心房

左心房位于右心房的左后方，构成心底的大部分，壁厚约3mm。左心房的前方有主动脉和肺动脉，后方有食管和胸主动脉。左心房外侧突出部分为左心耳，内壁为梳状肌，在左心房血流瘀滞时易形成血栓。左房后壁两侧各有两个肺静脉开口，此处是心房颤动射频消融的重要靶点。左心房的前下方为二尖瓣口，通向左心室。

经食管超声心动图可以显示二维和三维静态和动态图像，评估左心耳形态/结构、测量左心耳开口（回旋支开口到对侧壁）直径及可用深度，为封堵器尺寸选择提供依据。术前经食管超声检查中，应该至少从0°、45°、90°和135° 4个角度观察左心耳形态及分叶、最大开口直径、可用深度（着陆区深度）、左心房和左心耳内自发显影程度及血栓情况、左心耳内梳状肌位置及分布。应描述房间隔状态（缺损、房间隔瘤等），以及二尖瓣、肺静脉等左心耳邻近组织的情况。超声检查应在封堵术前48 h内进行（图-15）。