腰穿适应证、禁忌证有哪些？出现并发症如何处理？

丁香园神经时间 · 公众号 · · 2024-06-13 19:58

正文

腰椎穿刺术是神经科医生必备的操作技能之一。本文将针对腰椎穿刺的主要作用、适应证及禁忌证、相关风险、临床事件的预判及处理进行详细讲解，使其成为临床工作中的利器。

腰椎穿刺的作用

首先，我们得了解腰椎穿刺有三大作用，即诊断和治疗，判断病情。

我们可以通过腰椎穿刺留取脑脊液进行检查，还可注入显影剂和空气等进行造影，观察脊髓蛛网膜下腔、脑蛛网膜下腔和脑室系统的情况；另外，通过注入药物或行内外引流术等进行治疗性穿刺。

适应证

其次，我们需了解腰椎穿刺的适应证及禁忌证。腰穿的适应证主要包括三部分：诊断 + 治疗，另外还可帮助判断病情。

01、诊断

① 留取 CSF 做各种检查以助中枢神经系统疾病的诊断：

根据 Midnights 原则，几乎所有类别的疾病都可行腰椎穿刺，主要包括 midnis：如 M-高碳酸血症；I-感染性疾病；D-阿尔茨海默病；N-脑膜癌病、疑有脑膜白血病；I-免疫炎性疾病和脱髓鞘疾病；S-蛛网膜下腔出血等。

② 怀疑颅内压异常（测量颅内压或行动力学试验以明确颅内压高低及脊髓腔、横窦通畅情况）。

③ 注入放射性核素行脑、脊髓扫描。

02、治疗

注入液体或放出 CSF 以维持、调整颅内压平衡，或注入药物治疗相应疾病。

03、动态观察 CSF 变化以助判断病情、预后及指导治疗。

禁忌证

按由表及里（皮肤 → 皮下 → 椎管内 → 脊髓），可迅速掌握腰穿禁忌证：

1）皮下：穿刺部位有感染灶、开放性损伤或脊柱结核。

2）皮下：明显出血倾向（血液系统疾病、使用肝素等药物，以及血小板＜ 50 × 10 ⁹ /L）或病情危重不宜搬动。

3）椎管内：颅内压明显升高，或已有脑疝迹象，特别是怀疑后颅窝存在占位性病变。

4）脊髓：脊髓压迫症的脊髓功能处于即将丧失的临界状态。

交代风险

向患者及家属交代相关风险（按由表及里）：

因该操作是有创操作，会疼痛，得使用麻药，这个过程中可能出现过敏及麻醉意外；有创即会感染；有创即会损伤血管及邻近脏器；有创即疼痛，会诱发心脏意外；因疼痛患者不配合，可导致穿刺失败或断针；穿刺成功后若压力高，易导致脑疝；术后的去枕平卧，否则可导致术后头痛。

具体如下：

1）过敏：过敏性休克；

2）麻醉意外：实施麻醉可引起麻醉并发症或麻醉意外，出现并发症或意外，将会导致功能残疾、昏迷或死亡；

3）各种感染（细菌、真菌、病毒等）；

4）操作部位的损伤出现大出血、脏器穿孔及损伤邻近脏器等。

5）出现或诱发呼吸、循环、心、肝、肾、脑等重要系统或脏器的功能衰竭等并发症。

6）术中不配合导致断针，可能需手术取出；1 次不成功需多次穿刺；

7）如果颅内压异常增高可能导致脑疝，严重时危及生命；

8）术后功能障碍，低颅压头痛，应注意去枕平卧；

9）发生其他难以预料的，危及患者生命或致残的意外情况。

临床事件的预判及处理

可通过腰穿过程进行记忆掌握，腰穿为有创操作，即有感染风险；因有创，即可出血、可损伤神经根；穿刺成功后，若压力高，可导致脑疝（可危及生命，最危险）；穿刺完成后可能出现腰穿后头痛（最常见）。

01、腰穿后头痛（低颅压综合征）：是最常见的并发症