仅仅数十年以前，我国普通民众的医疗保障水平相当低下，可能主要顾及的还是吃饱饭、活下去、不在乱世中丢失性命。就像在有人抱怨为什么中国不早点、长期地投入基础研究时，我的一个朋友提出的灵魂拷问：中国人作为整体，吃饱饭有多少年？
在改革开放以后，我国全民的医疗保障水平有了提高。医疗保障的机制和规则一直在摸索和修改中，实话说，和西方发达国家差距还是明显的。到底人均 GDP 摆在那里，这是不言而喻的。
我国一直有三级医疗体系，而且已经实施了一段时间。要照顾全世界最大数量的病人群体不是一件容易的事情。社会贫富不均，地区差异巨大是一个明显得问题。虽然整个医疗体系，尤其是基层医疗尚未完全理顺，而且一直在理，但不可否认进步还是明显的。因为整个经济情况、社会文明和社会秩序一直随着发展而改变，所以三级医疗体系、基层医院的走向等都在不断的调整中，还应该没有定式。目前大家都基本认同我们中国有中国的特殊国情，完全照搬西方现成的模式是不合适的。
我最近有机会去一个基层的县级医院会诊，发现作为中国医疗系统基本 「 细胞 」 的县医院还多少处于一种迷茫的困境之中。有关是不是要把县医院逐渐升级为大而全的三甲医院，有没有条件这么做，这么做是不是真的对全民医疗带来好处，没有明确答案；有些地区要求县医院要把 「 大部分病人留在当地治疗 」，这个是不是合理，能不能办到，对病人是不是真的好，莫衷一是。这些还是方向性问题，现存的问题还有县级医院如何保证财政，如何留住医科大学毕业的人才，是不是需要及如何开展高难度的手术等治疗等，都是在摸索中的事情。
总体看，中国在目前这个国力下，花这么一点钱，能够基本照顾好这么多的病人已经不容易。因为实际上发达国家对于医保体系也是焦头烂额、捉襟见肘。希望这些现有的问题能够随着国力的增强、经济的进一步发展，慢慢消化掉。回顾改革开放初期，也曾经有很多看上去没法解决的难题，无法逾越的障碍，随着经济的发展和社会的进步，自然而然显得不那么要命了，有些还得到了解决。希望医疗体系也会是这样把问题解决了。所以对于国家，做好自己的事情，使得经济持续发展才是硬道理。
就中国基层医院的现状、困境和出路，最有发言权的还是基层医院的领导，在此我邀请了我多年的老朋友、辽宁省开原市中心医院（县级医院）的张戈院长来写这篇文章，他在这个医院里担任科主任和院领导多年，经历了很多变迁，请他来讲讲他所经历的第一手材料，他的想法和感悟。文章的原文英文版已经在最近一期的 HBSN 上登出，已经有不少美国读者阅读并感兴趣。中文版现于丁香园栏目登出，从一个局部来讨论我国的医疗体系。
在过去的 3 年半时间内（从 2020 年 4 月起），我们 HBSN 的伦理、论述性文章的中文版一直在丁香园版主的照顾和关怀下，在相应栏目中发表，我们对此深表谢意和敬意，衷心感谢丁香园为我们提供这个平台，使读者能够分享我们所设置的话题的内容。其中很多文章得到了热烈的反响。我们 HBSN 主动引出话题进行讨论就到这一期为止了。之后如果有医学界朋友提出讨论内容，并写成文章，我们会非常欢迎。
最后谢谢丁香园，谢谢各位读者的支持！
同世界各国的基层医疗服务比较，中国现有的基层医疗体系有其特殊性。这同我国的现行体制、国情和民族传统有一定的关系，也同急速发展和急剧变化的经济、医疗保障系统有关。同其他很多领域一样，与其说是到了一个成熟、相对稳定的阶段，不如说一直是处于一种不断地探索、改善、进步的路上。出现问题和不尽完善是不令人惊讶的。毕竟，中国人全体脱贫才多少年。
人类社会从进化以来，还从没有经历过占本种族近五分之一的人口集体脱贫、并集体需要医疗保障的过程。基层医疗要过河，连摸的石头都没有。
和西方发达国家业已存在多年、并相对行之有效的基层医疗体制不一样，目前我国基层医疗尚需完善与加强。其中以县级公立医院为龙头，引领乡医院、村医组成基层三级医疗网，而作为龙头的县级医院承载与上级医院相连接的功能，起到了承上启下的作用，在基层医疗体系中县医院成为重中之重。
2012 年以来，县级公立医院的医疗改革一直在推进中，试图提升县级医院的能力，其中有 「 破除以药养医为切入点的县级公立医院综合改革 」、「 县级医院医疗服务能力提升工程 」、「 五个中心建设 」、「 医联体及医共体的建设 」 等多项政策。这些医疗改革措施的本意是提高县医院的综合服务能力，实现 90% 病人留在县域，大病不出县。
事实上，通过一些政策的扶持，部分县医院的整体服务能力得到了明显提升，有的县医院已经进入三级医院，甚至三甲医院。但是有些措施明显没有达到设计初衷的效果。尤其是经济欠发达地区，有相当一部分县级医院仍然存在很多困难，财力不足、人才奇缺、科室建设和发展缓慢，重大疾病的救治能力不足。造成患者流失比较严重，实现大病不出县的目标之路还很漫长，或者永远达不到。
县级医院是差额拨款事业单位，除了自营收入外，经营缺口需要县级财政补充。但欠发达地区的财政刚性都难以自保，对医院的投入微乎其微。本应由政府解决的建设、设备、仪器购置及人才培养等所需资金问题全部转到医院上来，使医院举步维艰。
医院在维持人员正常开资的前提下，只能通过贷款融资等途径来解决上述问题。虽解一时之急，但也给医院增加了额外的负担，出现了负债经营，大部分医院负债率达百分之五十以上，有的甚至超百分之百。
财力不足也直接影响了人才培养和引进，目前县级医院招录的毕业生以本科为主，新的毕业生面临两个考试，一个是执业医师考试，一个是专业医师规范化培训，基本需要 4 到 5 年左右时间，这期间他们一直忙于培训或考试，医院要承担培养他的费用却不能到临床工作，当他们通过考试或培训取得证书后，就有了到更高层次医院聘任的资格。由于基层医院工资待遇偏低，学科建设不完善，有相当一部分新人拿到证书后辞职去往上级医院或经济发达地区，仅有少部分原籍或周边城镇的人留下来，近十年新生流失比例在 60% 以上，造成了新人补充严重不足。
而医院原有一些有能力的医生也再向经济发达地区流动；民营医院还在高薪挖人，还有一些专家也到了退休年龄，几个方面原因造成人才匮乏，医生忙于日常临床工作，医院也很少能抽出人员去上级医院进修学习，也制约了学科的建设与发展。
县级医院为实现 「 大病不出县 」 的目标，都在向更高的级别医院（三级或三甲）晋升而努力，就必然开展新的学科及各种中心建设，但学科建设也离不开资金投入及相关人才的培养，为开展新的学科，医院宁可负债也在购置昂贵的大型设备，但人才不是短期内能解决的，这样就出现了新设备的操作及诊断都不是短期内能达到很高水平的，项目开展受到限制。
以胸痛中心、卒中中心为例，设备安装后往往缺少专业操作人员及医生，难以形成团队，需要和上级医院的医生联合，由他们临时来帮助操作解决诊疗问题，这就有一个时间窗的问题，加之本院人员和外来专家的配合需要有一个的熟悉过程。这些常常使得诊治病人的预后达不到最佳结果，病人接受度也不高。设备使用率低下，形成另一种浪费。学科建设速度缓慢也就是必然。结果是有的医院级别上去了，但业务能力和医疗水平和医院的级别并不完全匹配。
由于上面种种原因，必然出现病人向外流失的情况，另一方面医疗改革后出台了大量的惠民政策，方便百姓外地就医，让他们有了更多的选择。有些常见病多发病基层医院完全有能力解决，病人也宁可去大医院治疗，而大医院也乐意收治，这也是县域病人外流的原因。
县级医院为留住病人勉强开展一些大的手术及高新技术，但因本级医院人员能力所限及患者认知度不高，即便几经努力，一年下来也只能开展几例到十几例，数量很少，与实际需要不匹配。虽然方便了患者，也节省了他们的医疗费用，但这些大手术及高新技术开展过程中规范性难以保证。愈后转归、合并症的控制问题显然与大医院不能相比。也有的医院尝试通过医疗联合体的形式与大医院联合来解决这个问题，但实践证明并不成功，因为上级医院很难投入大量的精力和人员，也很难覆盖全部基层医院，不能寄希望于此。
