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病例分享｜急诊胸腹部钢筋贯通伤手术一例

新青年麻醉论坛 · 公众号 · 医学 · 2017-07-12 06:43

正文

钢筋腹部贯通伤——对于深静脉穿刺、气管插管以及术后镇痛都带来巨大挑战！

接下来，让我们详细看看，在2017年度“围术期规范化镇痛管理病例征集大赛” 四月季军选手福州总医院成禹医生对该病例的具体处理方法。

急诊胸腹部钢筋贯通伤手术一例

专家点评

吴晓智福州总医院

科室行政副主任，副主任医师。福建省中医药大学硕士生导师。学术兼职：中华医学会福建省麻醉学分会委员，南京军区麻醉与复苏专业委员会委员，福建省中西医结合疼痛委员会委员。科研方面：发表专业论文10余篇，其中SCI收录3篇。发明专利1项。主持南京军区军区重点项目1项，福建省自然基金1项、面上课题1项。从事临床麻醉及危重医学工作多年，对于老年病人及疑难危重病人的围麻醉期处理、器官移植麻醉有丰富经验。

该病例亮点包括：麻醉医生能够很好利用影像学资料全面了解胸腹部脏器复杂损伤状况；急诊条件下熟练使用超声引导特殊体位深静脉穿刺；下腔静脉超声实现对血容量的良好预判。临床思维缜密，技术操作应用熟练且合理，术后多模式疼痛管理完善。

病例小节

成禹福州总医院

毕业于福建医科大学麻醉学专业

本病例为腹部贯通伤，给深静脉穿刺及气管插管带来巨大挑战，术前熟练使用超声技术能有效提高穿刺成功率，更直接评估患者有效循环血量，能更及时有效救治患者。羟考酮镇痛作用强，对血压影响小，术后镇痛不良反应少，提供良好的围术期镇痛。

患者信息

性别：男年龄：49岁身高：168cm 体重：67kg

本院就诊日期：2016-11-24

病例概况

主诉：跌落致钢筋穿入胸腹腔5小时。

现病史：患者缘于施工时不慎从3米高木板跌落，致钢筋穿入胸腹腔。当时神志不清，急由120送入福清市医院，行胸部CT提示：胸腹贯通伤，钢筋伤及肝脏、结肠，暂予止血、输液等处理后，于2016-11-25日15：30转入我院，复查胸部CT示：右侧腰背部穿通伤伴胸9左侧横突及右侧第9、10后肋骨折，继发右侧血气胸（肺组织压缩约60%），右肺挫伤，双侧背部皮下气肿。全腹部CT平扫+三维重建示：1、异物穿透膈肌，末端位于右中腹部，与右肾分界尚清；2、右肾上腺及下腔静脉伪影干扰，显示不清。

既往病史：否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认高血压、心脏病病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病病史，否认手术史，否认外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。

术前诊断：多发伤（贯通伤）: 1、开放性胸部损伤：右侧血气胸；肺挫伤；多处肋骨骨折； 2、开放性腹部损伤：回结肠穿孔； 3、脊柱损伤； 4、皮肤软组织挫裂伤；

拟行手术：开胸探查止血+剖腹探查

一般情况与体格检查：

一般情况：发育正常，营养良好，正常面容，表情自然，自主体位，神志清醒，查体合作。全身皮肤粘膜正常，无黄染，无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕，毛发分布均匀，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大及压痛，头部正常，无畸形，双侧颌面部软组织挫伤，眼睑无浮肿、下垂及闭合不全，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反射正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，无听力粗试障碍，嗅觉正常。口唇无发绀，口腔粘膜无异常，舌苔正常，伸舌无震颤、偏斜，齿龈正常，咽部粘膜正常，扁桃体无肿大，颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无压痛、振颤、血管杂音。胸部体征详见专科情况。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy氏征阴性，肾脏无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常，4次/分。肛门生殖器未查。脊柱正常生理弯曲，左下肢皮肤挫伤，四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节正常，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力未见异常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧Babinski征阴性。

胸廓正常无畸形，背部见一钢筋自上而下穿入，胸骨无叩痛，双侧乳头对称，无异常。右侧呼吸运动减弱，肋间隙正常，右侧语颤减弱，左侧正常。叩诊清音，呼吸规整，右肺呼吸音低，左肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。

与麻醉相关的辅助检查：心电图：窦性心动过速、凝血功能能未见明显异常

术前访视

伴随用药情况：无

麻醉风险评估：ASAIII级，患者无法平卧位给深静脉穿刺及气管插管带来巨大困难，因此使用超声引导行深静脉穿刺，并在剑突下测量下腔静脉宽度，发现崩塌系数明显大于50%，考虑患者存在严重的容量不足，予以静脉补液。