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本文由“醉心于麻”授权转载
病例简介：
产妇，34岁，156cm,60kg,停经27+4W，发现血压高一天，孕期定期检查无异常，1月前工作劳累后出现下肢水肿，1天前出现头晕胸闷呼吸困难，门诊检查：血压150/100mmHg,心律90次/分；心脏彩超：二三尖瓣轻度返流，左室收缩功能正常；尿常规：尿蛋白3+；肝肾功：肌酐87.5umol/L,产科超声：单胎中妊，脐带绕颈一周，羊水偏少，胎儿双顶径-腹围-股骨符合孕25+4W；孕期体重增加12kg；以27+4W，重度子痫前期收治入院。
病程概况：
入院后给予拉贝洛尔降压和促胎肺成熟治疗，入院第二天，患者出现恶心呕吐，疲惫不适等症状，加用硝苯地平和硫酸镁降压解痉，血压控制欠佳，波动在179/106—169/110mmHg,肾功能不全给予白蛋白+利尿剂治疗，入院第三天出现肝功能不全，肾功能进行性损害，血小板进行性降低，乳酸脱氢酶升高2057U/L，间接胆红素升高23.1umol/L，血红蛋白较前降低，考虑重度子痫前期合并Hellp综合征，考虑促胎肺成熟治疗已完成，计划急诊行剖宫产术。
麻醉手术过程：
麻醉方式选择细针单纯腰麻，胎儿娩出后1min Apgar评分4分，5min评分6分，新生儿医生抢救后转新生儿科，探查宫腔内有陈旧性血块，胎盘边缘见陈旧性血块压迹占胎盘面积的1/5，术中诊断：胎盘早剥，术中出血300ml,尿量600ml。此病例虽然术前暂未达到输注血小板的指征，但因本地血小板需提前预约，考虑到本病例血小板进行性下降的趋势，提前预约血小板1人份，并在术前予以输注。
化验检查
（请滑动图片
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）：
血常规：
凝血功能检查：
肝功能和肾功能：
其他检查：
从一种疾病的定义就可以看出这个疾病的本质，了解到了这类疾病的本质，就能针对病根下药，而不是人云亦云。结合此病例，再复习一下关于妊高症，子痫前期，重度子痫前期，Hellp综合征的定义，该病例符合的地方，均加粗。
什么是妊娠期高血压疾病?
妊娠20周后首次出现高血压，收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg
；尿蛋白检测阴性。收缩压≥160 mmHg和（或）舒张压≥110 mmHg为重度妊娠期高血压。
什么是子痫前期？
妊娠20周后孕妇出现收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg，伴有下列任意1项：
l 尿蛋白定量≥0.3 g/24 h，或尿蛋白/肌酐比值≥0.3，或
随机尿蛋白≥（+）
（无条件进行蛋白定量时的检查方法）；
l 无蛋白尿但伴有以下任何1种器官或系统受累：心、肺、
肝、肾等重要器官
，或
血液系统
、
消化系统
、神经系统的异常改变，
胎盘‐胎儿受到累及
等。
血压和（或）尿蛋白水平持续升高，或孕妇器官功能受累或出现胎盘‐胎儿并发症，是子痫前期病情进展的表现
。
什么是重度子痫前期？
子痫前期孕妇出现下述任一表现为重度子痫前期：
（1）
血压持续升高不可控制
：收缩压≥160 mmHg和（或）舒张压≥110 mmHg；
（2）持续性头痛、视觉障碍或其他中枢神经系统异常表现；
（3）持续性上腹部疼痛及肝包膜下血肿或肝破裂表现；
（4）
转氨酶水平异常
：血丙氨酸转氨酶（ALT）或天冬氨酸转氨酶（AST）水平升高；
（5）
肾功能受损
：尿蛋白定量>2.0 g/24 h；少尿（24 h尿量<400 ml，或每小时尿量<17 ml），或血肌酐水平>106 μmol/L；
（6）
低蛋白血症
伴腹水、胸水或心包积液；
（7）
血液系统异常：
血小板计数呈持续性下降并低于100×109/L；微血管内溶血，表现有贫血、血乳酸脱氢酶（LDH）水平升高或黄疸；
（8）心功能衰竭；
（9）肺水肿；
（10）
胎儿生长受限或羊水过少
、胎死宫内、
胎盘早剥
等。
什么是HELLP综合征？
HELLP综合征以
溶血、转氨酶水平升高及低血小板计数
为特点，是妊娠期高血压疾病的严重并发症，可发生在无血压升高或血压升高不明显、或者没有蛋白尿的情况下，也可发生在子痫前期临床症状出现之前，也可以发生在抗磷脂综合征的病例。多数发生在产前也可以发生在产后。典型症状为
全身不适
、右上腹疼痛、体重骤增、脉压差增大。少数孕妇可有
恶心、呕吐
等消化系统表现，高血压、蛋白尿的表现可不典型。
确诊主要依靠实验室检查
。
如何诊断HELLP综合征？
1.
微血管内溶血：LDH水平升高
；外周血涂片见破碎红细胞、球形红细胞；
胆红素≥20.5μmol/L（即1.2mg/dl）；血红蛋白轻度下降。LDH水平升高是诊断HELLP综合征微血管内溶血的敏感指标，常在血清间接胆红素水平升高和血红蛋白降低前出现。
2.
转氨酶水平升高
：
ALT≥40 U/L 或AST≥70 U/L。
3.
血小板计数减少
：
血小板计数<100×109/L。
血小板计数<100×109/L是目前较普遍采用的诊断标准；但要
注意妊娠期血小板计数下降趋势
，对存在血小板计数下降趋势且<150×109/L的孕妇应进行严密随访。
在出现HELLP综合征相关临床表现时，应注意与血栓性微血管疾病重叠的症状，注意与血小板减少性紫癜、溶血性尿毒症综合征、妊娠期急性脂肪肝、抗磷脂综合征、系统性红斑狼疮等鉴别。注意HELLP综合征伴有抗磷脂综合征时，易发展为灾难性的抗磷脂综合征，需要多学科管理和积极的抗凝治疗和免疫性相关治疗。
再次复习妊娠期高血压疾病的病理生理！
1．
血液系统改变：
随着病情加重，有效循环血容量可能减少，因内皮细胞受损，
血浆蛋白漏出和尿蛋白增加
，导致
低蛋白血症
。
