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什么是“重症感染”？医保的这些规定合理吗？

医脉通 · 公众号 · · 2020-01-05 17:58

正文

导读

你是不是也有这样的疑问？

来源：医脉通呼吸频道

作者：王生成

医保的每次重大变化不仅关系到医务人员，也关系着国民每一个人的切身利益，由国家医疗保障局、人力资源社会保障部联合发布的最新版国家医保药品目录，于2020年1月1日正式实施，这是自2000年以来，对原有目录品种做的一次全面梳理。

很多人都从这个最新的药品目录里，看到临床上常用的重要药品，如头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦等抗菌药物受到了严格控制，仅可用于有明确药敏试验证据或重症感染的患者，而美罗培南等碳青霉烯类抗菌药物仅可用于多重耐药的重症感染。

也就是说，用这些药物一定要有药敏结果。

可是，众所周知，痰、血等标本在临床上的培养阳性率低，往往不能及时获取药敏结果，这样的规定极大可能会造成有效的抗菌药物得不到及时应用，从而延误众多病人的病情，甚至是导致病人死亡，谁来担责？

当然了，根据规定，头孢哌酮舒巴坦等上述相关药物，就算没有药敏试验证据，但为重症感染的患者也可以使用。

那么，另一个问题来了，什么是重症感染？肺部重症感染＝重症肺炎吗？

为了广大患者的生命保障，为了避免医保部门对临床医生的乱罚误罚，为了提高临床医生、药师和医保人员对重症感染的认识，笔者特别赶写了此文来和大家聊聊这个重要话题。

什么是重症感染？

各临床专业对重症感染的概念有着不同的认识, 重症感染的诊断标准更是缺乏，但一般来说，可威胁生命的感染称之为重症感染，其包括全身炎症反应综合征( SIRS) 、脓毒症、感染性休克或全身多脏器功能障碍综合征( MODS)。

也就是说，不一定要发展到休克或多脏器功能衰竭，当感染发生全身炎症反应综合征或脓毒症就可属于是重症感染。

肺部重症感染＝重症肺炎吗？

要想知道这个问题的答案，咱们就不得不先来了解一下全身炎症反应综合征（SIRS）和重症肺炎的诊断标准。

1. 全身炎症反应综合征（SIRS）是指机体对不同原因的严重损伤所产生的系统性炎症反应，并至少具有以下临床表现中的2项：

①体温＞38℃或＜36℃；

②心率＞90次/分钟；

③呼吸急促、频率＞20次/分钟，或过度通气、PaCO2<32mmHg；

④血白细胞计数＞12×10⁹/L或＜4×10⁹/L，或未成熟（杆状核）中性粒细胞比例＞10％。诱发SIRS的因素有感染性和非感染性，其中常见的是感染性因素。

2. 重症肺炎目前在国际上还没有普遍认同的诊断标准，但根据我国教材和指南，符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症肺炎。

（1）主要标准：①需要气管插管行机械通气治疗；②脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。

（2）次要标准：①呼吸频率≥30/min；②氧合指数≤250mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；③多肺叶浸润；④意识障碍和（或）定向障碍；⑤血尿素氮≥7.14mmol/L；⑥收缩压<90mmHg需要积极的液体复苏。

由此可见，肺部重症感染≠重症肺炎。换句话说，肺部感染不一定要达到重症肺炎那般危重才能称之为重症感染。

3. 这个观点在社区获得性指南上也得到了支持，该指南推荐首选采用CURB-65评分表作为肺炎导致死亡风险的程度。

CURB-65的评分共有5项，满足1项得1分：

（1）意识障碍；

（2）血尿素氮＞7mmol/L；

（3）呼吸频率≥30次/分；

（4）收缩压＜90mmHg或者舒张压≤60mmHg；

（5）患者的年龄≥65岁。

得分为2分时，对死亡有中危风险，≥3分则为死亡的高危风险。

因此可见，如果从可威胁生命的肺炎就是重症感染的角度来看，并不是要达到重症肺炎才会对死亡构成威胁，即使没有达到重症肺炎的诊断标准实际上也可能已经存在了重症感染，即肺部重症感染≠重症肺炎。

当然了，也有观点认为，感染并引起至少一个脏器功能障碍才算是重症感染，在这种观点下，肺部重症感染≈重症肺炎。

在这里需要补充说明和提醒的是，虽然肺炎可由感染或非感染因素引起，但我国对社区获得性肺炎和重症肺炎的定义均是建立在感染因素所致的前提下，本文提到的重症肺炎也是如此。

头孢哌酮舒巴坦等上述药物“限有明确药敏试验证据或重症感染的患者”是否合理？

关于这个问题，笔者不好评论，也不敢评论，就让时间沉淀成为历史后来证明吧。

但从医学的角度来说，务必有药敏证据才可用药是非常不符合临床需求的，而且根据我国医学教材和相关指南（或专家共识），社区获得性肺炎、慢阻肺合并细菌性肺炎、支气管扩张合并感染等疾病，并没有限制在一定需要有明确的药敏试验证据，而是可根据所在当地常见病原菌，或根据病情特点怀疑是某种致病菌可能性大时，可经验性选用头孢哌酮舒巴坦或上述其他药物尽早治疗，也不局限于重症感染。另外，头孢哌酮舒巴坦等β—内酰胺酶抑制剂复方制剂的药品说明书上也没有限于重症感染。

总结

从医学的角度来看，头孢哌酮舒巴坦等β—内酰胺酶抑制剂复方制剂仅可用于有明确药敏试验证据的患者是非常不符合临床现实需求的，因为痰、血等标本在临床上的培养阳性率低，且培养获取药敏结果也需要时间，如果真的严格按照此规定执行，将直接延误众多病人的病情，甚至会成为导致病人死亡的罪魁祸首，而且上述抗菌药物在教材、指南、专家共识和药品说明书上并没有局限在一定要有明确药敏试验证据或重症感染的患者。

最后，温馨提示：上述内容均为笔者根据自己的临床经验并结合教材、相关指南而发表的看法，可能存在不妥之处，仅供参考，不具有法律效力，更不代表医保部门意见。在临床实践中，请结合自己所在地区和医疗机构等相关情况进行。

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[10]相关药品说明书.

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