医保部门对医保药品处方外配的监管力度正持续加强。
10月16日，国家医保局在官网发布了《国家医疗保障局办公室关于规范医保药品外配处方管理的通知》（简称《通知》），旨在加强外配处方的规范管理。这源于近期国家医保局在专项飞行检查发现，一些定点医疗机构和定点零售药店外配医保药品处方管理粗放，存在虚假处方、超量开药等现象。
《通知》明确提出要集中开展医保外配处方使用专项治理，要求统筹地区医保部门要将检查定点医疗机构和定点零售药店外配处方情况纳入打击欺诈骗保相关行动。2024年12月底前，针对门诊慢性病和特殊病保障、城乡居民门诊“两病”用药机制开方药品，以及其他金额高、费用大、欺诈骗保风险高的开方药品开展专门检查。
医保基金是公众的“看病钱”“救命钱”，与每个人的健康权益息息相关。为确保医保基金安全运行，今年以来，相关主管部门始终将加强医保基金监管、维护基金安全作为医疗保障首要任务，持续开展专项整治。重点针对虚假处方、超量开药，串换药品耗材等各种违规违法使用医保基金的行为进行全链条监管，持续筑牢药品安全防线。
五种情形必查
“双通道”将不接受纸质处方
“处方外流”是医药领域备受关注的议题。近年来，医院处方流向院外终端市场的趋势已成不可逆转之势。与此同时，医保合规性及合理用药问题日益受到市场与监管机构的重视，处方外流的合理性亦受到监管部门的高度关注。
值得一提的是，随着“医药分业”深入推进，处方外流让零售药店更好地承接了院内外溢的客流。2021年5月，国家医保局、国家卫生健康委印发《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》，首次从国家政策层面提出“双通道”管理，明确医保定点药店与医保定点医疗机构一起形成谈判药品供应的“双通道”，进一步促进了处方外流。
然而，相较于普通配药，处方药的外配流程更为复杂。因此，药店的违规违法行为仍旧存在一些未能被查处的情况。一些定点医疗机构和定点零售药店外配医保药品处方管理粗放，虚假处方、超量开药等现象屡有发生，损害参保人合法权益，威胁医保基金安全，亟需加强外配处方规范管理。
面对外配处方存在的管理漏洞，国家医保局此番发布的《通知》有针对性地进行了堵塞。在加强定点零售药店外配处方管理方面，《通知》提出，原则上定点药店只接受本统筹区内的医疗机构开出的处方，暂不接受统筹区外的医疗机构。在业内看来，这一规定直接对互联网医院开出的跨地区处方的可能性进行了限制。
针对纸质处方可能存在的虚假问题，国家医疗保障局亦提出了相应措施，以防止其发生。《通知》明确，对于暂未上线医保电子处方中心的统筹地区：参保人使用纸质处方的，定点零售药店核验调剂后应当按规定留存处方，定期提交统筹地区医保部门检查，纸质处方保存期限不少于2年。
自2025年1月1日起，配备“双通道”药品的定点零售药店均需通过电子处方中心流转“双通道”药品处方，不再接受纸质处方。《通知》要求各地要依托全国统一的医保信息平台，抓紧部署应用医保电子处方中心功能，连通医保经办机构、定点医疗机构、定点零售药店，确保电子处方顺畅流转。
此外，《通知》还提出了针对医保药品外配处方管理的“五个必查”措施：依托大数据分析，做到纸质处方使用量大的必查，单个处方开药剂量大的必查，同一参保人重复超量开药的必查，单体定点医疗机构纸质处方开方多的必查，重点科室医保医师开方数量大的必查。
另一方面，《通知》还要求统筹地区医保部门要将检查定点医疗机构和定点零售药店外配处方情况纳入打击欺诈骗保相关行动，2024年12月底前，针对门诊慢性病和特殊病保障、城乡居民门诊“两病”用药机制开方药品，以及其他金额高、费用大、欺诈骗保风险高的开方药品开展专门检查。
通过大数据技术的应用，医保部门可以更加精准地识别和预防潜在的欺诈行为，确保医保基金的合理使用。在业界看来，这些措施的实施将有助于提高医保基金的使用效率与安全性，保障参保人员的合法权益。
飞检严查药店违规
三大方面是重点
医疗机构的处方药外配业务，对于零售药店而言极为重要，监管部门亦制定了严格的规定。然而，部分药店出于便利顾客及提升销售业绩的考虑，未能严格执行处方药销售管理规定，存在一定程度的松懈现象。
10月14日，国家医保局微信公众号发布视频，揭露了哈尔滨四家药店骗保案的详情。根据报道，近日国家医保局大数据中心筛查数据时，发现在哈尔滨一家药店，96名参保人购买药品金额巨大，有一人甚至在两年间购药金额超百万元，这显然不合常理，引起了国家医保局的关注。
8月20日至26日，国家医保局派出的专项飞行检查组对此事开展调查，结果显示哈尔滨4家药店共计开具了上万张手写假处方，涉及金额已经过亿元。目前，国家医保局针对此次涉及“特药”药店发现的部分问题已移交当地公安。
随着“医药分离”改革的深入推进，越来越多的处方药从医院流向了药店。据公开数据显示，近三年来，全国零售药店处方药市场规模持续增长，截至2024年5月，全国零售药店处方药市场规模已达1013亿元，同比增长1.3%。与此同时，医保部门也加大了对零售药店的监管力度。
自今年5月起，国家医保局、财政部、国家卫健委、国家中医药局四部门联合组织开展覆盖全国31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团的医疗保障基金飞行检查，医保检查范围覆盖全国所有药店。针对定点零售药店，重点查处三个方面：虚假购药、倒卖医保药品、串换药品（涉医保药品进销存环节）。
事实上，各级医保基金监管部门已严格医保基金常态化监管工作，压实定点零售药店合理、规范使用医保基金的主体责任。例如2023年9月，广州市医疗保障局就对全市500家定点零售药店开展现场巡查工作。
值得注意的是，此次专项行动选择的500家定点零售药店，是通过第三方商保公司，凭借其信息技术对全市6432家定点零售药店进行大数据分析，并排查可疑数据和问题线索，同时再结合日常举报投诉情况等，最终确定的精准目标。
强调确保处方来源真实、合规，保障患者安全用药，是处方外流的监管重点。有业内人士认为，随着未来配备“双通道”药品的定点零售药店均需通过电子处方中心流转药品处方，不再接受纸质处方，这意味着“双通道”药品的处方流转都将在信息化和大数据技术的监控之下进行。在这一趋势下，虚假处方等违规违法行为将在信息化、大数据技术面前无法遁形，依法依规配备处方药将成为必然。
编辑：艾伦
