碰到急性胸痛的患者时，我们需要快速查明原因，早期识别高危患者。除了做心电图、超声、心肌酶等检查，您是否考虑过冠脉CT？
记者 | 《医学界》2017东方心脏病学会议报道组 渝小苏
来源 | 医学界心血管频道
随着技术的进步，64-320排高速多源CT已经普遍使用于临床，冠脉CT检查也越来越普遍。做冠脉CT检查时，不再使用缓慢心率的药物，并不受早搏干扰；结合心电图同步门控技术能够在1-5个心动周期内完成冠脉成像扫描，多数患者能够获得没有伪影的冠脉图像。
针对冠脉CT的应用现状，在今天的2017东方心脏病学会议上，来自上海交通大学附属胸科医院心内科主任、中华医学会心血管病分会常委、2017东方心脏病学会议执行主席方唯一教授讲解了《高速螺旋CT在急性胸痛诊治中的应用》。《医学界》记者将方教授的演讲整理为一问一答形式，供临床医生学习参考。
图：方唯一教授现场演讲
问：急诊冠脉CT的适应证是什么？指南怎么说？
根据2015《欧洲心脏病学杂志》的综述总结，目前急诊冠脉CT检查适应证包括以下若干种情况：
1、ACC、AHA和SCCT推荐，在心电图及心肌生化标志物有非特异性改变的中低危心源性胸痛患者行冠脉CT检查；
2、ESC的NSTEMI管理指南建议，对诊断存疑的急性胸痛患者行心脏CT检查，以快速查找病因；
3、原因不明的急重症胸痛建议尽早行一站式三重CT检查（心电门控同步进行冠脉CT、肺动脉及主动脉增强扫描），可快速确诊或排除致命性胸痛，如主动脉夹层、肺栓塞等；
4、不能行运动试验检查的冠心病患者建议行冠脉CT检查（但冠脉CT对于钙化尤其严重钙化的病变特异性较低，约85%左右，不能单凭冠脉CT钙化阴性就排除不是ACS）；
5、CTFFR（冠脉CT评估血流储备）可以对冠脉病变的解剖学和功能学同步做出诊断，有利于复杂病变和临界病变的治疗决策。
问：冠脉CT判断冠状动脉病变，到底准不准？
综合来看，目前的研究显示，冠脉CT的阴性特异性达100%，具有极高的阴性预测价值。
ROMICAT I研究的结果提示，若CTA提示冠脉有明显病变（超过50%狭窄），诊断特异性为77%，50%的患者在后续随访发生了ACS。
有一点值得注意的是，冠脉CT 后期处理成像的时候由于技师的操作水平关系，有高估或低估狭窄程度的现象。
问：冠脉CT诊断急性胸痛，是否安全？
安全。根据3大研究（ACRIN研究、CT-STAT研究和ROMICAT II研究）提示，入选的3000例行冠脉CT的中低危胸痛患者，检查过程中没有发生1起不良事件。这提示我们，在急诊室使用冠脉CT来指导病情的诊断和病人管理是安全有效的。
另外，关于辐射的问题，现代CT的辐射剂量已经大幅下降，约1-5mSv，可以说安全性越来越高。
问：冠脉CT检查除了评价冠脉现状，能判断ACS患者预后吗？
目前已经证实，冠脉CT能较为准确地反映ACS患者6个月到2年间的预后：
1、如果CT检查没有发现冠脉狭窄，2年内几乎不会发生心梗；
2、CT显示冠脉有轻度狭窄，主要不良心脏事件（MACE，包括复发性心绞痛、急性心梗、严重心律失常、心衰、冠心病死亡等）的风险轻度增高；
3、CT显示冠脉显著狭窄，MACE的风险则明显增高
问：冠脉CT目前还有哪些不足？
目前冠脉CT还存在一些待解决的问题：
1、漏诊和误诊还是时有发生。如上所述，阅片者的技术水平和经验很重要。
2、128排和双源CT设备需要很大资金投入，很多地县级医院暂时很难办到。
3、有些患者出于对辐射的恐惧，不愿接受冠脉CT检查。但是，目前CT剂量已经明显下降，安全性明显提升。
4、增强扫描需要使用对比剂，可能诱发或加重肾功能不全等。
除以上内容外，方教授列举了若干病例提示冠脉CT在急性胸痛诊治中的应用，小编选取1例供大家学习分享：
患者男性，34岁，1周前夜间突发胸痛、胸闷，持续约10余小时，休息后有所缓解。1周来间断胸闷，活动后明显，查体无阳性体征。
心电图显示：窦性心律下壁导联异常Q波。
考虑到该患者为中低危胸痛患者，与患者沟通后拒绝冠脉造影检查，同意行冠脉CT检查。
冠脉CT结果提示：右冠状动脉长段闭塞伴扩张；左心室下壁低灌注。
图：最大密度投影重组和曲面重组显示右冠状动脉长段闭塞伴扩张
图：多平面重组提示左心室下壁低灌注
与患者告知冠脉CT结果后，患者同意性冠状动脉造影，最终冠脉证实存在血栓病变。
图：冠脉造影证实血栓病变
