『推荐理由』
62岁女性，半月余前因急性心梗于当地医院行溶栓，本次造影提示罪犯血管LAD未见严重狭窄，近段节段性临界病变，行OCT检查提示LAD见斑块破裂，近段狭窄处MLA 1.06 mm
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，于LAD近段植入1枚支架，复查OCT见支架膨胀充分，贴壁良好。临床上，ACS患者造影提示血管自通或溶栓后再通、残余狭窄不重的情况并不少见，对于这一部分患者是否可以延迟行支架植入甚至不植入支架，是一个值得探讨的话题。EROSION研究提示对于OCT检查提示由斑块侵蚀引发的ACS患者，选择非介入干预，应用肝素＋双联抗血小板的治疗方法（阿司匹林＋替格瑞洛）可以在1个月内在不再发生闭塞病变的情况下，有效缩减血栓的体积，并且扩大血流面积。如果OCT检查提示为斑块破裂，则应该植入支架。本例患者OCT检查为斑块破裂，MLA 1.06 mm
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，植入1枚支架，最后的效果满意。该患者为STEMI，替格瑞洛由于起效快、作用稳定、抵抗率低，显著改善心血管预后，是首选的P2Y
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拮抗剂。
病史资料（女，62岁，55 Kg）
就诊时间：
2016年10月。
患者主诉：
因发作性胸痛19天入院。
现病史：
患者劳累后出现心前区隐痛，休息后缓解。心前区针刺样疼痛，向后背及左肩放射，伴大汗、恶心、呕吐症状。就诊于当地医院，诊断考虑急性前壁及高侧壁心肌梗死，予以瑞通立溶栓、阿司匹林及氯吡格雷双联抗血小板聚集、阿托伐他汀调脂稳定斑块。现为进一步诊治入院。
既往史：
否认高血压病、糖尿病、高脂血症等慢性病史。乙肝病毒携带者病史10余年，未进行任何治疗，否认结核、伤寒等传染病史。否认重大外伤及其他手术史。否认青霉素、链霉素、头孢菌素等药物过敏史。预防接种史不详。
体格检查：
脉搏72次／分，血压 120/80 mm Hg。心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，肺部未闻及干湿性啰音，腹软，双下肢不肿。
心脏彩超：
主动脉瓣轻度关闭不全，左室舒张功能减低。
心电图：
肌钙蛋白：
初步诊断
病症：
冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性前壁ST段抬高型心肌梗死，KillipⅠ级。
危险评估：
既往有心梗史，且ST-T段改变，GRACE评分高危患者。
给药情况：
酒石酸美托洛尔片 6.25 mg 2/日；单硝酸异山梨酯缓释片 40 mg 1/日；阿托伐他汀钙片 20 mg 口服 1/晚；替格瑞洛片 90 mg 口服 2/日；阿司匹林肠溶片 100 mg 口服 1/日
选用替格瑞洛理由：
患者为ACS患者，且伴既往心梗史，血栓事件和心血管死亡风险高，需要更积极的抗血小板治疗。
冠脉造影
造影时间：
入院第三天。
造影前用药：
造影前给予肝素3000单位。
造影结果：
冠状动脉起源正常，呈右优势型。左主干：未见明显狭窄。前降支：近段节段性狭窄60%~70%；余未见明显狭窄，前向血流TIMI 3级。回旋支：未见明显狭窄，前向血流TIMI 3级。右冠：未见明显狭窄，前向血流TIMI 3级。
手术过程
手术时间：
入院第三天。
术中用药：
术中追加肝素5000单位。
OCT：
患者急性心肌梗死病史，为进一步明确前降支近段病变，经与患者家属沟通，决定行OCT检查，追加肝素5000单位，行OCT检查示左前降支近段最重狭窄面积为1.06 mm
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，决定行左前降支介入治疗。
手术过程（一）：
6F JL 3.5导引导管；Runthrough导丝送达前降支远段；Empira 2.0×15 mm球囊至病变处，以18 atm压力预扩张。
手术过程（二）：
Firebird 2.75×28 mm支架至近段病变处，以18 atm扩张释放。
手术过程（三）：
Gusta NC 2.75×15 mm 球囊以18 atm压力后扩张。
最终结果：
OCT：
PCI术后及随访
术后长期给药情况：
酒石酸美托洛尔片 6.25 mg 口服 2/日；枸橼酸钾颗粒 2.92 g 口服 2/日；螺内酯片 20 mg 口服 1/日；呋塞米片 20 mg 口服 1/日；泮托拉唑肠溶片40 mg 口服 1/日；单硝酸异山梨酯缓释片 40 mg 口服 1/日；阿托伐他汀钙片20 mg 口服 1/晚；替格瑞洛片 90mg 口服 2/日；阿司匹林肠溶片 100 mg 口服 1/日；雷米普利片 1.25 mg 口服 1/日。
随访结果：
随访至今患者无胸痛，活动后无气促，未发生并发症。
病例总结
病例讨论：
导致血栓形成的最常见的三种机制分别为斑块破裂，斑块侵蚀和钙化结节；当未出现纤维帽破裂，血栓形成且腔面出现不规则形状时，则可以确诊为斑块侵蚀导致血栓；OCT检查在识别斑块性质方面有独到的优势。
病例特点及应对策略：
急性冠脉综合征患者造影显示狭窄程度为临界病变，斑块性质不同导致不同的治疗策略，如果OCT检查发现为斑块侵蚀，则可以药物保守治疗并严密观察，如发现为斑块破裂，则置入支架。OCT在急性冠脉综合征的介入诊治中有十分重要的价值。该例患者造影狭窄程度为临界病变，经OCT检查为斑块破裂，置入支架后无胸痛复发。
证据引用：
EROSION研究显示，急性冠状动脉综合征患者中，约1/4均由斑块侵蚀所引发，选择非介入干预，应用肝素＋双联抗血小板的治疗方法（阿司匹林＋替格瑞洛）可以在1个月内在不再发闭塞病变的情况下，有效缩减血栓的体积，并且扩大血流面积。
个人替格瑞洛用药经验及心得回顾：
1）替格瑞洛无需经代谢即可发挥抗血小板作用；2）起效更快，强效抑制血小板聚集，我中心Primary PCI术前100%使用阿司匹林+替格瑞洛；3）双重作用机制：抑制P2Y
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受体和腺苷摄取、可逆结合；4）临床证据：PLATO试验，与氯吡格雷相比显著降低心血管死亡率21%，疗效优势急性期显现，12个月持续增加，总体主要出血/致死性出血发生率无显著差异。
医师介绍
王志超，海军总医院心内科主治医师。1999～2004年就读于吉林大学白求恩医学部，2008年硕士研究生毕业于于首都大学，毕业后先后工作于昆明同仁医院，海军总医院，2012被聘为主治医师，一直从事心血管临床专业及冠脉介入诊疗工作。
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