吉林大学白求恩第二医院
主任医师，医学博士，博士研究生导师，心内科副主任
中华医学会心血管病学分会青年委员
中华医学会心电生理与起搏分会青年委员
中国医师协会心血管医师分会肿瘤心脏学委员会委员
中国医疗保健国际交流促进会预防与治疗分会青年委员
中国老年学会心血管精准医疗分会委员
中国老年保健医学研究会老年心血管分会委员
吉林省医师协会心脏病介入医师分会委员（兼秘书）
中国医师协会中国心律失常介入诊疗工程技术人员导师《中华心脏与心律电子杂志》、《心血管外科杂志》、《中国地方病防治杂志》编委
擅长心血管常见病、多发病的临床治疗，对于心血管疑难危重症的救治具有丰富的临床经验。专长于射频消融术、永久性心脏起搏器植入术（希氏束及左束支起搏、无导线起搏、CRT及ICD)、冠脉内支架置入术等
7月10日中午，心血管疾病管理能力评估与提升项目——"名家面对面"线上查房课程第189期顺利举办。
今天小编带您回顾本期课程的第二个病例：
一个房性快速心律失常患者的“一波三折”诊治经历给我们的思考
患者，男性，39岁。
【主诉】
阵发性心悸2年，加重伴发作性晕厥1小时。
【现病史】
患者缘于2年前无明显诱因出现心悸气短症状，遂就诊于外院，诊断“扩张型心肌病、心律失常-阵发性心房颤动”（具体诊断依据不详），给予依那普利、美托洛尔、胺碘酮等药物口服治疗，未给予系统抗凝治疗，患者活动耐量明显改善，房颤发作频率减轻。由于症状减轻患者后续未做系统治疗，并自行停止药物治疗。1小时前患者于情绪激动后出现呼吸困难症状，伴心悸、头晕，无心前区疼痛，无黑蒙，自行就诊于我院急诊时突然出现晕厥，急诊监护示快速型宽QRS波群心动过速，心率190次/分，血压75/50mmHg，紧急给予电除颤后意识恢复，心电监护提示血压恢复至116/70mmHg，窦性心律，心率90次/分，为求进一步诊治收入心内科监护室。
【既往史】
否认高血压、糖尿病病史；否认早发心梗、心肌炎病史；否认药物、食物过敏史。
【个人史】
【家族史】
【入院查体】
T 36.0℃，P 108次/分，R 20次/分，BP 130/80mmHg。
神清语明，平卧位，颜面及口唇无发绀，颈静脉无怒张，胸廓形态正常，双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干、湿罗音。心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线外0.5cm，叩诊心浊音界向左下扩大，心率：108次/分，节律绝对不规整，第一心音强弱不等，A2
【辅助检查】
血常规：WBC 12.9×109/L，N 0.771，余正常；
图1 入院心电图-1（心房扑动）
图2 入院心电图-1（心房颤动）
图3 入院心电图-3（心房扑动）
图4 入院心电图-1（宽QRS波群心动过速）
超声心动图：LA 38mm LV 69mm EF40%，二尖瓣轻度关闭不全；
图5 入院胸部X线
【入院诊断
】
【分析】
一、病例特点
2.主要表现为阵发性心悸，伴头晕、呼吸困难，近期出现突发晕厥、伴血流动力学障碍，心电图提示快速型宽QRS波群心动过速，给予电除颤后好转。
4.体检示：心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线外0.5cm，叩诊心浊音界向左下扩大，节律绝对不规整，第一心音强弱不等，A2
5.辅助检查：ECG符合心房颤动、心房扑动、快速型宽QRS波群心动过速表现。心脏超声提示左心增大，收缩功能减退。胸部X线提示心影增大。
二、鉴别诊断
1.扩张型心肌病的鉴别：主要应该除外引起心脏扩大、收缩功能减低的其他继发原因，包括心脏瓣膜病、高血压性心脏病、冠心病、先天性心脏病等。可通过病史、查体及超声心动图、心肌核素显像、心脏磁共振、CTA、冠脉造影等检查进行鉴别，必要时做心内膜心肌活检。
诊断家族性DCM首先应除外各种继发性及获得性心肌病。家族性发病是依据在一个家系中包括先证者在内有两个或两个以上DCM病人，或在病人的一级亲属中有不明原因的35岁以下猝死者。仔细询问家族史对于诊断极为重要。家庭成员基因筛查有助于确诊。
2.心律失常型心肌病的鉴别：多见于房颤或室上性心动过速。临床表现符合扩张型心肌病特点。
三、检查计划
完善24小时动态心电图：平均心率 71次/分，最快心率 170次/分，最慢心率50次/分；诊断：心房扑动、心房颤动、短阵室性心动过速。
四、治疗计划
【治疗经过】
入院后拟完善经食道超声心动图检查，但由于患者射血分数低，同时操作过程中患者有恶心、心悸、头晕等症状，彩超室未进一步完善检查，导致后续电生理检查未能顺利开展。遂给予内科药物保守治疗后患者出院，出院后患者择期于外院行双腔ICD治疗（心室电极位于心尖部，心房电极位于希氏束），但未继续规律系统用药。
出院后两个月后，患者因ICD频繁放电而再次入院，腔内图（见图6）提示：快速的房性心律失常下传，心室率180次/分以上，ATP无法终止，反复放电，每次放电7-8次，直至成窦性心律，频发房早或者不纯房扑伴慢室率。
图6 腔内心电图
超声心动图（二次入院）：LA 37mm LV 65mm EF38%，IVS 9mm LVPW 9mm二尖瓣轻度关闭不全，反流面积1.0cm²；见图7
胸部X线（二次入院）：双肺纹理增强，心脏增大；见图8
图7 二次入院心脏超声
图8 二次入院胸部X线
①ACEI：雷米普利 2.5mg/QD → 5mg/QD；
②β受体阻滞剂：比索洛尔 5mg/QD → 10mg/QD；
④抗凝治疗：华法林 2mg/QD → 利伐沙班20mg/QD（INR波动大，依从性差）；
⑥抗心律失常：胺碘酮片 0.2g/TID，总量达10g后，减至0.2g/QD；
⑦增强心脏收缩力：地高辛 1.25mg/隔日口服。
出院1个月后再次因ICD频繁放电而入院，患者极度惊恐，卧床身体不敢活动；心电图提示有宽QRS型心动过速及窄QRS型心动过速，频率在170-210次/分之间（见图9-10）。
图9 三次入院心电图-窄QRS
图10 三次入院心电图-宽QRS
给予复律治疗后，即使应用静脉可达龙治疗，但仍有频发房早、短阵房速、阵发性房颤；见图11
图11 三次入院复律后心电图
此次入院经系统内科药物治疗后，心影基本恢复正常，心脏结构及功能基本恢复正常。见图12-13
图12 三次入院治疗后胸部X线
图13 三次入院治疗后心脏超声
②开通Rythmic / wavelet识别功能；
射频消融术：激动标测房性心律失常起源于右下肺静脉；右下肺静脉隔离后，术中房性心律失常消失，给予腺苷、异丙肾上腺素、常规电生理刺激均未诱发房性心律失常、室速。见图14-15
图14 射频消融术中1
图15 射频消融术中2
因心房电极放置在希氏束，将DDD起搏改为VVI，心率降为30次/分。
图16 随访-胸部X线
图17 随访-动态心电图
【出院诊断】
