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遇到尿酸 1243 μmol/L 的糖尿病患者，如何应对？

丁香园内分泌时间 · 公众号 · · 2025-02-20 19:59

正文

血清尿酸（UA）作为当前重要的代谢指标之一，其地位位列第四，同时在人群中其升高趋势仅次于高血糖，居于第二位。在医学领域，高尿酸血症（HUA）作为一种代谢性疾病，其普遍程度不容忽视。然而，在临床实践中，对于 UA 数值异常升高的案例，我们是否曾遭遇过如此显著的数值，这是值得深入探讨的问题。

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病例速递

个人信息： 男性，55 岁，农民；

主诉： 口干、多饮 10 年余，恶心呕吐 2 天。

现病史： 患者 10 年余前无明显诱因出现口干、多饮、多尿，后确诊为 2 型糖尿病，长期予以降糖药物治疗，未规范检测血糖，近数月来已停用降糖药物，未继续接受规范诊治。3 天前无明显诱因刺激下突发出现恶心及呕吐，遂送我院急诊治疗。（急诊测得指尖血糖 29.5 mmol/L，动脉血气分析中葡萄糖浓度 29.0 mmol/L）

既往无特殊病史。

家族中无糖尿病等家族史。

体格检查：

生命体征：T 36.3℃，R 26 次/分，P 110 次/分，BP 130/85 mmHg，BMI 28.32 kg/m ² 。

体型肥胖，急性病容，气促，轻度脱水状。腹部有轻压痛，无反跳痛，四肢末梢冰凉。

辅助检查：

图 1 血生化及糖化血红蛋白（HbA _1c ）

在急诊予以开放静脉通道输液处理，处理后复查血气分析结果如下：

图 2 处理后复查血气分析结果

基于患者当前的检查结果与血糖数据，可以明确推断患者过去对血糖的控制状况极为不理想，整体糖尿病管理存在显著不足。此次出现的临床症状、体征及相应的检查结果均表明，患者当前正面临以下问题：糖尿病血糖控制未达标准水平。

入院后继续予以持续胰岛素静脉输注及充分补液处理，并在整个治疗的过程中增加监测血糖的频次。治疗后复查结果为：

图 3 第二次复查结果

图 4 第三次复查电解质及ß-羟基丁酸结果

在此基础上复查血生化结果回报：

图 5 第二次复查血清尿酸结果

在患者接受治疗后，其 β - 羟基丁酸及血糖等关键指标均呈现下降趋势，表明治疗取得了积极效果。同时，我们注意到患者体内 UA 水平显著降低。在临床医学中，在 UA 如此之高的背后，导致的原因究竟是什么？

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问题思路

该患者当前处于显著的高血糖状态，同时在这种高糖环境下，机体表现出明显的脱水迹象。值得注意的是，高血糖和脱水状况均有可能诱发糖尿病急性并发症的发生。

糖尿病酮症酸中毒（DKA）系由糖尿病患者体内胰岛素绝对或相对匮乏，以及升血糖激素（诸如皮质醇、生长激素、胰高糖素等）异常升高所引发的临床病理状态。其显著特征包括高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱以及代谢性酸中毒 ^[1] 。

鉴于 2 型糖尿病在疾病初期阶段，患者往往不呈现典型的糖尿病症状（如多饮、多尿、多食以及体重减轻）。因此，部分患者可能忽视该疾病的诊断与治疗，进而使得病情持续发展。因此不少 2 型糖尿病患者在确诊初期即可伴随不同程度的糖尿病肾病损害 ^[2] 。加之糖尿病 HUA 均属于代谢性疾病，两者互为因果，相辅相成 ^[3] 。

经过综合考量与分析，作者认为该患者 UA 水平异常升高，但在未采取任何降尿酸治疗手段的情况下，其水平却出现显著下降，其可能的原因主要包括以下几点。

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真相浮出水面

HUA 的原因主要在于两种：① 体内尿酸生成过多；② 尿酸排泄过少。糖尿病被病程延长，导致糖尿病慢性并发症增加。并发症增加可导致尿酸排泄率（FEUA）降低 ^[4] ；

（1）尽管胰岛素可增加水钠潴留，导致 UA 水平升高 ^[5] 。但在此病例中，微乎其微。

（2）鉴于 2 型糖尿病的病理特性，其对肾脏健康构成显著威胁。据统计，高达 80% 的糖尿病肾病病例与 2 型糖尿病直接相关。当肾脏受到一定程度的损害后，其肾小球滤过功能将出现降低，这进而导致血尿酸在患者体内大量积累。因此，2 型糖尿病患者罹患高尿酸血症的风险显著增加 ^[6,7] 。

（3）获得性胰岛素抵抗最常见的原因是肥胖 ^[8] 。当前也有假说：HUA 诱导胰岛素抵抗导致 2 型糖尿病的出现。且后续也有一定的试验支持该假说 ^[9] 。同时胰岛素抵抗还可导致脂代谢异常，进一步引起 UA 水平升高 ^[7] 。

（4）患者血气分析中提示乳酸升高，在糖尿病患者中，乳酸升高的原因大多有三种 ^[10-12] ：

① 长期使用二甲双胍导致乳酸酸中毒，但这种类型的基本极少见。

② 糖尿病病史长，对血管破坏大，导致组织营养供应差，组织缺氧，引起乳酸升高。

③ 高乳酸血症常见于心源性或低血容量性休克、严重心力衰竭、严重创伤和脓毒血症等，DKA 的发生常伴有不同程度的容量衰竭。

④ 糖尿病的其他常见合并症，如高尿酸血症、血脂异常、脂肪肝及代谢综合征，均呈现出乳酸水平升高的共同特征，这一现象揭示了多种疾病的病理生理变化对乳酸代谢产生的显著影响。

当有机酸的产生量超过正常范围时，其对尿酸排泄的抑制作用显著，这些情形包括但不限于乳酸酸中毒和 DKA 等病理状态。当患者处于高乳酸血症或 DKA 状态时，其尿酸的排泄可能受到显著抑制 ^[13] 。

（5）当前机体处于显著脱水状态，这导致体内的 UA 水平因浓缩沉积而显著升高。

经过对患者实施充分的补液及降糖处理后，患者的 UA 水平已有显著下降，但鉴于患者可能存在的 HUA 状态，需谨慎对待。在未经过全面评估和充分论证的情况下，盲目启动药物进行降尿酸治疗，可能会对患者的病情产生不利的影响。

✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

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参考资料（上下滑动查看）：

[1] 中华医学会糖尿病学分会 , 中国医师协会内分泌代谢科医师分会 , 中华医学会内分泌学分会 , 等 . 中国 1 型糖尿病诊治指南 (2021 版 )[J]. 中华糖尿病杂志 ,2022,14(11):1143-1250.

[2] 中华医学会糖尿病学分会 . 中国 2 型糖尿病防治指南 (2020 年版 )[J]. 中华糖尿病杂志 ,2021,13(4):315-409.

[3] Cheng WW, Zhu Q, Zhang HY. Mineral Nutrition and the Risk of Chronic Diseases: A Mendelian Randomization Study. Nutrients. 2019 Feb 12;11(2):378.

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