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跟JAMA热门针灸文献学做RCT

解螺旋 · 公众号 · 医学 · 2017-07-04 17:59

正文

科研经验 | 文献 | 实验 | 工具 | SCI写作 | 国自然

作者：叶子

转载请注明：解螺旋·临床医生科研成长平台

从2017年7月1号起，《中医药法》正式实施，开办中医诊所只需要一个证——中医诊所备案证就可以了，不再需要中医类执业医师证书。那些有一技之长的中医师们再也不用为备考执医而头疼啦。《中医药法》的出台也让中医药事业发展的诸多难题将迎来重大转机。

中医不仅在国内广受关注，最近在国外也是炙手可热，近期的JAMA(IF：44.405)上就发表了2篇关针灸的研究，1篇RCT研究还得到了阳性结果。这篇文章之所以能发在顶尖的医学期刊，除了针灸确实有效外，一定程度上是因为这是一篇严格按照CONSORT声明的标准RCT研究，而且样本量也比较大。让我们通过本文来分析下怎么根据CONSORT声明来做严谨的RCT研究。

先来看看CONSORT声明，由1张含有25项条目对照清单和1张流程图组成，应用于临床随机对照试验（RCT），但主要适用于两组平行随机对照试验，对于其他类型的随机试验，可参考CONSORT扩展版。

让我们对比文章来一条条的看：

标题和摘要

文章标题为“Effect of Electroacupuncture on Urinary Leakage Among Women With Stress Urinary Incontinence A Randomized Clinical Trial”明确点出了是RCT研究，而摘要呢？作者分了：

结构清晰，而且在实验设计中写明随机方法，双盲和安慰剂对照实验的方法。

引言部分首先要做的是对本次研究科学背景的阐述和原理的解释，这部分并没有结构上的要求，原理可以是解释性的，像比较同一药物不同剂型的生物利用度；或者是本文这种实用性的，如比较两种替代治疗方法的疗效优劣来指导临床实践。

本文开头就介绍了研究的疾病——压力性尿失禁（SUI）在临床上的定义、相关发病率，并指出常规治疗效果不甚理想。在第二段中引出本次研究所用的治疗手段——针灸，根据前人的研究提出，已发现电针可以减少尿液渗漏。但由于之前的研究样本量小，研究设计差，临床指导意义不大，所以这次要进行大样本的RCT研究。

介绍完背景后，作者提出实验的目的和假设。

因此，看完引文后，就知道作者的研究要解决的最关键问题：在腰骶区域进行电针治疗能否有效减轻妇女压力性尿失禁的尿液渗漏量？

RCT研究之所以难，关键就在于其方法的严谨，一开始就给出了试验设计。这是一项多中心（12家医院）、中央随机、单盲、假电针对照的临床研究。并且所有参与者都签署了书面知情同意书，这个很重要啊，外国期刊非常看重伦理学。

在这部分，主要说明的是纳入和排除标准。常用的选择标准可能与年龄（40岁到75岁），性别（女），临床诊断（有非自愿性尿液渗漏）和合并症有关；而排除标准是为了保证病人的安全性，并充分讨论已知的误诊（排除冲动，混合或其他类型的尿失禁）。

随机方式和盲法

既然是随机对照实验，当然要解释怎么随机，在理想状况下，受试者被分配到各组的概率是相等的。本研究中，受试者通过中央随机化系统被随机分配为电针组和假电针组，以1：1的比例进行临床研究。受试者、结局评估者和最后的统计学人员处于盲态（单盲）。

为了最大限度地减少分组对受试者的影响，作者使用了一种安慰剂电针。这种电针和普通电针外观相似，但不会刺破皮肤，而且假电针也有外部连接线，只是内部断线，没有实际的电流输出。盲法和随机法都是避免偏倚的重要方式。

干预，就要说明要对受试者干什么，对于针灸来说就是要写清楚针刺的穴位和通电时间等。比如，电针组针刺中髎（BL33）、会阳（BL35）,在得气后通电刺激持续30分钟，频率为50Hz，电流强度为1~5mA。受试者每周接受3次治疗（理想情况下是隔天）连续6周，共18次。

而假电针组的受试者在“假”穴位上使用安慰剂针接受假电针。真假穴位的位置如下图所示，假电针组中施针手法，电极位置与电针组相同，但没有刺破皮肤和通电。

研究的主要结局为治疗6周后相比基线的漏尿量变化，通过1小时尿垫试验来进行测量。试验开始前，根据尿量渗漏量基线对SUI严重程度进行亚组分析（轻度，1.1-9.9g;中度，10-49.9g;严重≥50g）。

受试者带上衬垫后在15分钟内喝下500ml水，然后进行1小时上下楼梯、跑步等剧烈运动，最后将衬垫重新称重以测量尿漏。1小时垫测试的特异性为65％至89％，其结果与尿液渗漏症状呈正相关，与生活质量问卷分值显着相关。次要结局为72小时平均尿失禁次数，通过72小时排尿日记来测量尿失禁发作次数。

整个试验中都记录了不良事件，根据与针灸关系，针灸师和相关专家在发生后24小时内将不良事件分为治疗相关或非治疗相关。

统计方法和样本量

关于样本量的确定多是通过之前的文献，根据以前的电针研究的结果，估计每组144名参与者的样本量提供90％的功率，以检测1小时垫测试测量的1 g尿漏之间的组间差异，假设标准偏差为2.61，双侧显着性水平为5％（P=0.05）。并且为了补偿亚组分析和后期随访的20%损失，每组样本量增加为250名。

到了统计方法部分，不同的资料可以采用多种方法分析，有必要说明每种分析的统计过程。几乎所有的分析方法都会得出一个组间结局指标比较疗效估计值，每一个疗效估值也都有可信区间。

受试者流程

其实就是一张图，说明受试者每阶段的流程，报告每组随机分配的研究对象数，接受治疗的对象数，完成试验以及进行了主要结局指标分析的例数，还要给出具体的收录时间段。

随机对照试验旨在比较仅干预措施不同而其他基线条件相似的各组受试人群。正确的随机分配可以防止选择性偏倚。而对各试验组的重要人口学和临床基线特征进行比较分析，以判断各组之间的可比性，对于在试验之初也能测量的结局指标来说，基线数据更是尤为重要。在基线表中，连续变量应可用平均值和标准差表示，但若数据呈偏态分布，则最好采取中位数和四分位数间距来描述。

基线表（Table 1）中，电针组和假电针组患者的平均漏尿量分别为18.4g和19.1g；72小时平均尿失禁次数分别为7.9和7.7次。这个很关键哦，后面所有的结果都要和它进行比较。

结局和估计

第一阶段（1-6周），对于主要结果，1小时垫测试平均尿渗漏量，在电针组中为8.2g（95％CI，6.3-10.0g），假电针组为16.8g（95％CI，13.5-20.1g）。经过治疗后，电针组尿渗漏量减少了9.9g，而假电针组减少了2.6g。在第6周，电针组中64.6%的受试者尿渗漏量降低了50%，而假电针组只有21.7%的受试者达到这效果。

对于次要结果，72小时尿失禁次数，在第1-6周，电针组与基线比较的降低值较假电针组更显着，两组间差异为1.0次（95%CI，0.2-1.7次，P=0.01），第15周到18周，组间差异为2次（95%CI 1.3-2.7；P<0.001）；27周到30周，组间差异为2.1次（95%CI 1.3-2.8；P<0.001）。主要结论都用表格表示。

除预期作用外，多数干预措施会产生不良反应，读者不仅需要了解干预措施的益处，还要了解其危害，以便权衡后做出决定。本研究中，与针刺相关的，包括血肿和疲劳发生，电针组中有1.6%的受试者出现，假电针组中有2.0%。非治疗相关的不良事件不常发生（表里看，作者都不说了~）。

在讨论中首先要对实验的结果进行解释，其中应考虑研究假设、潜在偏倚和不精确的原因。对于结果的解释，阳性结果能很理直气壮的说出“Thus, results of this study demonstrated that electroacupuncture had a clinicallymeaningful benefit in decreasing urine leakage in women with SUI.”说明这项研究就成功了。

与已发表的研究比较

作者选了盆底肌肉训练和度洛西汀的相关研究做了比较，得出结论是针刺疗法和这两种方法的治疗效果类似，效果已经很好啦。

针刺穴位的机制，作者做出的合理猜想……主要是电刺激影响神经控制方面。

研究局限性

这里主要说了7点，最大的缺陷是由于SUI临床上并无“金标准”可用，因此选了个没有定义临床意义上的差异1小时垫测试。而且，盲法检测在12个试验中心里只有2个做了。

注册、方案、资助

摘要最后有临床试验注册号，文末有基金资助。

参考文献：Effect of Electroacupuncture on Urinary Leakage Among Women With Stress Urinary Incontinence A Randomized Clinical Trial （来源：SCI-Hub）

投稿邮箱： [email protected]

合作微信：helixlife6

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