01
病历篇
老张，72岁男性，15年前诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛、高血压病”，并行冠脉造影检查及支架植入，目前服用“阿司匹林、瑞舒伐他汀、厄贝沙坦”等药物治疗。
10个月前，
老张出现胸闷、心悸症状，
无黑矇、晕厥，在当地医院复查冠脉造影未见有临床意义的显著狭窄。
但是动态心电图发现了新问题：
室性期前收缩（以下简称“室早”）共计57624次，占总心搏数41.1%。
根据冠脉造影检查，不支持心肌缺血所致的室早；如此多的室早，完全达到了射频消融手术的指征。
目前专家共识认为，对于症状明显的频发室早患者，可以推荐导管消融治疗，但具体室早负荷多少为导管消融的最强适应证尚无定论，实践中大多以＞10000次/24h为筛选标准。部分无症状患者出于升学、就业或妊娠等原因而要求导管消融，待充分与患者沟通后，亦可尝试导管消融治疗。
但是，当地医院没有做射频消融手术的能力，只能外请专家来院“飞刀”。
当专家赶来手术时，复查动态心电图，24小时内室早数量降到了只有630次。当时具体使用了何种治疗方案，现在已经不得而知，
只知道射频消融手术取消，建议老张药物治疗。
但药物治疗的效果并不理想，老张为此多次调整抗心律失常药物，“索他洛尔”、“胺碘酮”、“美托洛尔”都用过，效果都不好。
2小时前，老张病情再次加重，让我们跟随时间的脚步，讲述诊治的故事。
老张晚餐后没多久，反复出现胸闷、心悸症状，每次持续时间1到数分钟不等。
这次，家属决定换一家更好的医院就诊，最好能自己独立开展射频消融手术。
老张到达医院急诊室，心电图检查发现“窦性心律，频发室性期前收缩，室性心动过速（图1、图2）”，心电监护也提示“频发短阵室性心动过速（图3）”。
血气分析：pH 7.43，pCO2 43mmHg，pO2 90mmHg，钾 3.7mmol/L，钠 133mmol/L。
医生诊断为“室性期前收缩、室性心动过速”，患者被收住心内科。
老张已经成为心内科的患者，心电监护可见频发室性期前收缩（图4、图5）。
王乂在接诊伊始，
也考虑到患者将来可能需要进行射频消融手术，毕竟术前抗心律失常药物要停用五个半衰期，如果使用长效抗心律失常药物，可能导致术中无法诱发而影响手术效果。
但是室性心律失常这么多，还有频发短阵室性心动过速，不用抗心律失常药物显然不合适。
王乂给出的方案如下：艾司洛尔+极化液，同时急查心标、NT-proBNP、电解质。
艾司洛尔属于短效抗心律失常药物，分布半衰期约2分钟，消除半衰期约9分钟，并不会妨碍射频消融手术。
极化液内容为：10%葡萄糖注射液500ml+10%氯化钾注射液15ml+人胰岛素注射液10IU。
极化液配方简单，但作用很多：极化液能激活心肌细胞Na+-K+-ATP酶，增加细胞内钾离子浓度，促进心肌细胞恢复极化状态，减少心律失常的发生；极化液可以促进心肌细胞摄取和利用葡萄糖，抑制脂肪酸释放，减少脂肪酸在心肌中的堆积，显著增加心肌蛋白质的合成，促进缺血心肌的功能恢复；此外，极化液还能增加心肌NO生成，抑制缺血/再灌注心肌细胞凋亡，发挥心血管保护效应。
查心标、NT-proBNP不难理解，急诊分析中明明提示“K+ 3.7mmol/L”，王乂为什么还安排查电解质？
一般来说，静脉血中的钾离子含量高于动脉血，采集静脉血时止血带的作用、血液离体后细胞内钾离子的释放、标本处理过程中的因素都会对检查结果产生干扰。这也让王乂对血气分析中的钾离子浓度的参考性产生了疑问。
心电监护开始频繁报警，再次出现短阵室速，心室率200次/分、每次5-10个波形、每分钟2-5次（图6）。
王乂觉得自己开始的这套“组合拳”效果并不好，这时点开“检验结果”，急查血的结果终于回来了。
心标：cTnT 10ng/L，CK-MB 4.85ng/ml，Myo 26ng/ml。
电解质结果：钾 3.6mmo/L，钠 138 mmo/L，氯98 mmo/L。
以上结果均在正常范围内，但王乂觉得不正常，血钾太低了。
虽然血钾的正常范围是3.5-5.5mmol/L，但是心内科医生对血钾的要求“普遍偏高”。比如《中国心力衰竭患者离子管理专家共识》认为，
心衰患者的理想血钾水平为4.0-5.5mmol/L；血钾4.2 mmol/L时，心衰患者心律失常、死亡等心血管事件的发生率最低。
而且，从室早的治疗来说，任何可导致心室肌提前除极的因素均可为室早的病因，不良生活方式如精神紧张，过度劳累，过量烟、酒、咖啡摄入等均可诱发室早；各种结构性心脏病如冠心病、心肌病和瓣膜性心脏病等亦是室早的常见病因；其他如洋地黄类药物、奎尼丁、三环类抗抑郁药中毒、电解质紊乱（低钾、低镁）等也可诱发室早。
虽然患者有明确冠心病病史，但在发现频发室早后曾查冠脉造影，未见有临床意义病变，冠心病不能完全解释患者室早、室速的频发。
患者否认不良生活习惯及药物因素，王乂就把诊治重点放在了“低钾”之上。
王乂做出了医嘱调整：临时“氯化钾缓释1g”口服，在极化液静滴完成后续以“0.9%氯化钠注射液500ml+10%氯化钾注射液15ml”静滴。
可见从23:30开始，患者的室速戛然而止，室性期前收缩在心电监护上也只是偶发。
王乂认为这是补钾治疗的效果，而不是艾司洛尔的功劳。
何以服众呢？在00:47时，患者出现了Ⅱ度一型窦房阻滞，王乂做了一个大胆的尝试，停用艾司洛尔，并没有因此出现室性心律失常！
