再曝光！中纪委公布医院违规内幕：支付、检查、诊断…

赛柏蓝器械 · 公众号 · · 2022-09-03 18:50

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2022年国家医保基金飞检组落地云南已有13天，查出大量违规细节。

来源：赛柏蓝器械

撰文：秦酒

发现41项问题，涉及疑似违规金额1677.84万

9月1日，中央纪委国家监委网站发布文章《国家医保基金飞行检查云南反馈会召开 2家定点医疗机构共涉及疑似违规金额1677.84万元》，公布了国家医保飞检组在云南飞检的最新情况。

文章称，8月31日，2022年国家医疗保障基金飞行检查云南反馈会在昆明召开。飞行检查组组长孙晓灿介绍，此次飞行检查共历时13天（含信息人员先期抵达3天），主要通过数据筛查、调阅病历、查阅文件等方式进行，发现问题如下：

昆明医科大学第二附属医院共涉及医保管理、医疗及财务等三大类41项问题，涉及疑似违规金额983.15万元；

昆明市第一人民医院甘美国际医院共涉及医保管理、医疗及财务等三大类46项问题，涉及疑似违规金额694.69万元。

检查发现，上述2家定点医疗机构均涉及超医保限定支付范围、重复收费、超标准收费、分解住院、过度检查诊疗等问题。

此外，昆明医科大学第二附属医院还涉及1项高靠诊断问题，昆明市第一人民医院甘美国际医院还涉及2项分解收费问题。

同时，飞行检查组结合当地工作实际对昆明市医疗保险管理局进行了现场检查，发现11项具体问题，包括经办管理规程不够完善，内控制度建设和“两定”考核办法不健全，信息平台管理存在漏洞，医保医师管理不规范，账户支取审核不规范，医保结算数据有缺失，审核结算程序有待提高等。

反馈会现场，飞行检查组向云南省医保局当面移交检查资料，要求针对移交问题严格依法依规、依照程序逐条对应落实处理，并将整改落实情况报告于30个工作日内反馈至国家医保局。

孙晓灿介绍说，8月30日，云南省医保局印发紧急通知，要求全省定点医药机构针对飞行检查发现的问题和违法违规使用医保基金问题开展自查自纠；昆明医科大学第二附属医院在飞检组初步反馈问题后连续召开3个专题会议研究部署整改事宜，并对相关责任人进行了约谈。

反馈会召开当天，云南省医保局正式启动2022年度省内医保飞行检查工作。云南省医保局党组书记、局长王艳君表示，将切实担负起整改主体责任，深入剖析问题成因，迅速制定整改方案，细化整改目标、整改单位和完成时限，分类建立整改台账，实行“对账销号”管理，举一反三补齐短板。

同时，严格按照飞检后续处理流程，依法依规、实事求是对2家医院违规使用医保基金问题进行核实、查处，对涉嫌欺诈骗保的，依法严肃处理。

国家医保局基金监管司有关人员表示，医保部门要责令被检机构及时退回违法违规资金并依法依规进行处罚，对相关人员进行处理，涉及党员、公职人员的按照相关规定移送纪检监察机关；督促被检机构立即开展全面自查自纠，查找院内管理制度漏洞，补齐医保基金使用管理短板，并在全省范围开展类似问题排查整治。

飞检态势：严查细节+密集曝光

本次全国飞检行动与以往有所不同，从检查组入驻地方开始就接连披露大量检查细节和流程，所查问题几乎同步更新，引发行业极大关注。

8月25日，中央纪委国家监委网站发布文章《医保飞行检查入驻云南被检机构首日见闻不放过任何一个疑点》，透露“医疗-骨科组”在云南省昆明医科大学第二附属医院检查细节。

骨科手术耗材的数量、规格，复杂手术特殊刀使用费等都被一一核对。检查组成员看费用清单、看病案首页、看手术记录、看耗材标签，在对比中查找漏洞、发现疑点。

中纪委最新发文中也透露，发现骨科耗材手术数目和记账数目不匹配、心内科复杂手术特殊刀使用费重复收取等问题。

紧接着， 8 月29日，中央纪委国家监委网站再次发文，透露“心内组”“骨科组”“集采组”等医保飞检成员在检查过程中发现的具体问题。

心内组发现的疑似问题主要包括：尿沉渣定量等无指征检查，Ⅰ级护理未降低护理级别，重复收取复杂手术特殊刀使用费，DRG分组高靠诊断等，组代表将当日检查小结投放到大屏幕上，涉及人次、金额与政策依据一目了然。

除大数据筛查出的共性问题外，骨科组翻阅300余份病历，发现一系列个性问题：“比如病案号90456015的患者，其手术记录显示使用同种异体骨2盒，但记账与标签均显示为3盒，存在明显出入，涉及疑似违规金额3740元。”

政策组、集采组、财务组代表汇报的内容涉及：医疗价格自查走过场，部分医护人员对医保基金使用监督管理条例和医保政策知晓率不高；涉嫌违规使用未中选药品及违规线下采购；疑似存在药品拼支使用……

心内组、骨科组、集采组、财务组...飞检的每一步都掷地有声。此轮飞检倒查两年半，检查时间范围为2020年1月1日以来，在2022全国飞检行动震慑下，全国医疗机构都在紧密开展自查自纠。

8月30日上午， 2022年度国家医保基金飞检行动在广东省正式启动，会上抽取并公布了2022年国家医保基金飞行检查广东省被检机构名单，分别为中山大学附属第一医院、广东省人民医院和广州市医疗保险服务中心海珠分中心，新一轮考验已经开始。