患者 73 岁男性，因下腹部不适半年，尿频、尿急、血尿入院。
直肠指诊
：未触及肿物，指套无血染。
腹部增强 CT 示：
乙状结肠壁增厚，膀胱左后壁增厚伴团块形成，考虑肿瘤性病变，未见淋巴结转移和远处转移，来源：乙状结肠癌？膀胱癌？
腹部增强 MRI 示：
乙状结肠和膀胱可见一实性占位，通过瘘管相连通，表现为特征性哑铃状外观（图 1）。
图 1. MRI T1 加权像：乙状结肠和膀胱实体瘤通过瘘管连接，呈哑铃状外观，乙状结肠肿瘤通过结肠瘘口（↑）伸入膀胱腔（▲）
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结肠镜检查：
乙状结肠 1 级肿瘤，多发性结肠憩室。活检病理诊断：管状腺癌，分化良好。
钡剂灌肠检查：
乙状结肠肿瘤和多发性憩室，但未找到肠瘘位置（图 2）。
膀胱镜检查：
膀胱腔内肿物，活检病理诊断：管状腺癌，分化良好，提示来源于乙状结肠癌。
实验室检查：
血常规，肝、肾功能，C 反应蛋白，血沉均无明显异常，癌胚抗原：28.38 ng/mL；尿常规：隐血（++），白细胞（+），亚硝酸盐（+），蛋白（±）。
图 2. 钡剂灌肠检查：乙状结肠肿瘤（↑），周围可见多个结肠憩室
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诊断：
乙状结肠癌（cT4N0M0，IIB 期）侵犯膀胱，结肠膀胱瘘。由于肿瘤侵犯膀胱三角，行乙状结肠切除术+结肠造口术+膀胱全切除术+尿路改道术。
切除标本病理检查显示分化良好的管状腺癌，无区域淋巴结转移（pT4N0M0，IIB 期），证实术前诊断。切除标本的横截面呈哑铃状外观（图 3）。
图 3. 切除标本横截面示乙状结肠癌合并结肠膀胱瘘（SC：乙状结肠癌，UBT：膀胱肿瘤）
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病理结果出人意料！
组织病理示结肠癌向肠腔外侵犯，形成结肠膀胱瘘，其完全被纤维组织层覆盖，腹膜间隙未暴露于癌组织（图 4A）。结肠癌肿周围，正常的结肠黏膜和黏膜下层通过肠肌层的薄弱点疝出，表明存在结肠憩室。癌组织从憩室黏膜底部凸出到瘘管处，周围肌层未参与肿瘤发展，证明肿瘤起源于憩室粘膜（图 4B）。
图 4. 切除标本的显微镜检查结果（H-E×200）A. 乙状结肠癌穿透膀胱壁，未随肿瘤进展侵犯周围肌层。肿块附近的正常结肠粘膜突入薄弱的肌层（箭头），表明结肠癌起源于结肠憩室；B. 乙状结肠肿瘤和膀胱通过结肠瘘连接，瘘管中的癌组织被纤维组织完全覆盖，提示腹膜间隙无肿瘤转移
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膀胱位于盆腔内，后壁与乙状结肠、直肠毗邻，女性尚有子宫，顶壁与回肠、盲肠、乙状结肠相邻，膀胱病变可向毗邻器官浸润及穿透，反之亦然。膀胱肠瘘是指肠道及膀胱间形成病理性的管道，其形成可归纳为直接性和间接性两种途径（图 5）：
B 和 D 表示直接途径，膀胱与肠道因某种病变导致粘连，继而形成瘘道；
A 和 C 则为间接性途径，前者显示在膀胱与肠道之间先形成脓肿，脓肿破溃后形成瘘道，后者多由于肠道疾病引起，首先侵及疏松的腹膜后组织，而后炎症沿输尿管行经扩散，到达膀胱并溃破形成瘘道。
膀胱肠瘘能明显降低患者的生活质量，并导致严重的并发症，且常被漏诊、误诊及延迟诊断。
图 5. 膀胱肠瘘形成途径示意图
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病因以肠道恶性肿瘤最为多见。
多种疾病可导致膀胱肠瘘形成，病因分为肿瘤性、炎性、先天性、创伤性
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我国最常见的病因为恶性肿瘤，其中绝大多数为肠道恶性肿瘤，尤以结肠癌多见，其中乙状结肠是最常侵犯膀胱的肠段；其他如膀胱癌、宫颈癌、前列腺癌、卵巢癌以及淋巴瘤等引起膀胱肠瘘者均有报道；克罗恩病为膀胱肠瘘的第 2 大病因，文献报道 2.0%～4.6% 的克罗恩病患者可发展为膀胱肠瘘；肠道憩室及憩室炎在西方人群多见， 2% 的憩室炎有可能发展为膀胱肠瘘。
此外，膀胱肠瘘也可继发于手术、外伤、异物、接受射线治疗和结肠套叠等情况。
膀胱肠瘘最常见的临床症状是粪尿、气尿和反复尿路感染（尿频、尿急、排尿困难），气尿多见于憩室炎和克罗恩病患者，而粪尿多见于肿瘤患者。需注意，气尿并非膀胱肠瘘的特异性症状。其他引起气尿的原因包括：膀胱镜操作、气肿性膀胱炎、产气杆菌引起的尿路感染等。其他伴随症状可为肉眼血尿、下腹痛、发热等
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诊断方法主要有以下几种
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是首选的影像学检查，具有相当高的敏感性（90%～100%）。增强 CT 能发现瘘口的大致位置，判断周围组织、血管、脏器的情况，发现潜在的病因，并且对于手术方式有很大的指导作用。CT 诊断膀胱肠瘘特有的征象是膀胱内有气体影，但应排除膀胱镜等器械操作后所致的气体残留。
具有优秀的软组织分辨能力和多序列成像、多种图像类型的特性对于部分复杂瘘的判断更有优势，但仪器场地的要求、患者长时间配合的需求、较贵的费用限制了其应用。对于造影剂过敏或体内有金属置入物的患者，CT 和 MRI 可成为互相替代的选择。
具有无创、简便、可行性高等优势，经腹超声、经直肠超声、经阴道超声都对于瘘口及其周围组织结构有一定揭示作用，可根据不同临床情况加以选择。
是最有诊断价值的有创检查，可作为一线检查方式，阳性表现为发现膀胱内的粪渣、黏膜局部「脓苔样」改变或能观察到明确的瘘口。如果是肿瘤引起的瘘，膀胱镜及肠镜除了观察瘘孔，还能够判断原发肿瘤的情况，并获得明确的病理。
对了解肠腔的病变情况十分重要，可对可疑病变行组织活检。但肠腔梗阻时难以上行，且一般很难直接观察到瘘口，与瘘口处红肿、糜烂、渗出等影响视野有关。
单纯钡剂灌肠对膀胱肠瘘的诊断价值有限（敏感性约为 30%），联合 Bourne 试验可显著提高检出率。
Bourne 试验是在钡剂灌肠后立即收集尿液标本，将离心后的尿沉渣行 X 线检查，若沉渣中含有钡剂则可确诊。
膀胱肠瘘目前尚无统一的手术方式，应根据患者的不同情况个体化处理。单纯近端结肠造口仅对部分由创伤所致的膀胱肠瘘有效。局部窦道缝闭术不能彻底解决病因问题，且病变组织愈合能力差，极易复发。因此，外科干预应尽量切除病变。理想的手术治疗应能达到以下目的
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① 关闭瘘口，② 消除症状，③ 去除病因。
目前认为相对分期手术而言，在充分的肠道准备下，一期病变切除加瘘修补术可以减少术后并发症，对于一般情况较好，病变局限的患者应尽量选择一期手术治疗。
在以下情况可以考虑分期手术：感染未得到控制、炎症广泛、脓肿形成、肿瘤无法切除，存在复杂瘘或者一般情况较差的患者，应先行近端造口术，经后续治疗后以期还纳，如局部条件差、粘连严重难以分离，也可考虑直接行 Hartmann 术，即切除肠瘘部分肠管，近端肠管行造口术，远端肠管封闭，但对患者生活质量影响较大
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