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时间窗内取栓成功了，为何病人预后还这么差？

医学影像云 · 公众号 · 医学 · 2019-12-26 16:57

正文

跟随瑞金医院福尔摩斯来学习这几个病例！

急性缺血性卒中的血管内治疗近年来发展迅猛。然而，在临床上，有时我们栓子也取了，血管也再通了，奈何病人的预后却并不好——这就涉及到血管内治疗的术前评估问题。

怎样的病人最可能从血管内治疗中获益？下面，且听“瑞金福尔摩斯讲堂”的老师细细道来！

第一回：

费心力取栓业已成，空叹息预后竟不佳

闲话不多说，先来看个病例。

患者甲，女，83岁。

主诉： “突发左侧肢体无力4小时”。

既往有2型糖尿病、高血压病史。

入院查体： 神志嗜睡，言语含糊，双眼向右侧凝视，左侧肢体肌2+级，NIHSS评分： 18分。

术前CT可见右侧大脑半球低密度影。 CTA示右侧颈内动脉、大脑中动脉未显影。

时间窗内，符合动脉取栓时间窗。取！

急诊行脑血管造影，见右颈内动脉远端未显影；行动脉取栓后，右颈内动脉和大脑中动脉可见血流再通。

取栓成功了吗？成功了。我们能松一口气了吗？不能！看下图：

术后CT见大脑中动脉供血区大面积高密度影，提示再灌注损伤、出血。

该病人的预后是不佳的。那么，为什么会发生这种情况？时间窗内取栓，也成功了，为什么病人预后还会这么差？

此处暂且按下不表。先来看看，关于动脉取栓的病人的筛选，指南上是怎么说的。

第二回：

时间窗已非金标准，组织窗乃是新理念

近年来，关于急性缺血性卒中的治疗，有着一个巨大的观念转变：

新的指南与理念正在慢慢弱化“时间窗”的概念，更加强调“组织窗”。

在进行临床评估如年龄、生命体征、NIHSS评分等之后，我们需要对病人进行影像学上的评估。

中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2018

时间窗

影像评估

操作流程

0-6h

CT： 排除出血，计算ASPECT评分

CTA/MRA/DSA： 确定大血管闭塞，评价侧枝循环

CTP/DWI： 评估梗死核心、半暗带（可选）

静脉溶栓窗内，符合6h内取栓标准，启动溶栓后同步筛查大血管闭塞情况。

这里着重说明一下评估的要点。

首先是ASPECT评分。方法是：在CT 影像上选取大脑中动脉供血区2 个层面的10个区域：

①核团层面（即丘脑和纹状体平面），分为M1、M2、M3、岛叶（I）、豆状核（L）、尾状核C和内囊后肢（IC）7个区域；

②核团以上层面（在核团水平上2cm），包括M4、M5 和M6。