本文原载于《
中华眼科杂志》2017年第5期
光学相干层析血流成像（optical coherence tomographic angiography，OCTA）是一种在平面（en face）OCT的基础上，采用分频幅去相关血流成像（split-spectrum amplitude decorrelation angiography SSADA）方法
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，无创显示视网膜及脉络膜血流形态及变化的新技术。目前，OCTA已应用于中心性浆液性脉络膜病变
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、脉络膜新生血管
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、息肉样脉络膜血管病变
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和糖尿病视网膜病变
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等多种视网膜、脉络膜病变的诊断和治疗中，具有广阔的临床应用前景。充分了解OCTA的操作技术特点，掌握OCTA的图片特征及读片要点，才能更好地将该技术应用于临床，提高视网膜脉络膜血管疾病的诊疗水平。
一、了解OCTA的原理
OCTA本质上是OCT技术的衍生，而SSADA是一种应用于OCTA，提高图像质量的演算方法，检查者必须明白其成像的原理和特征，才能合理并清晰地对图像进行系统分析。
在正常状态下，血液是流动的，不同时间点通过同一截面的血细胞不同。SSADA通过对同一截面进行多次B扫描，将多幅图像中有差异的像素点（血流）保留，并去除无差异的像素（组织），即完成去相关步骤。而分频幅是对图像清晰度增强的演算方法，将原始的图像分为不同的频谱去除图像噪声，再将其合而为一。与其他演算方法比较，分频幅在去除图像噪声的同时又可最大量地保留细节，使原始的图像资讯不至于丢失
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。分频幅演算后，不同位置B扫描的去相关图像经过位置校正，可确保无错位。最终，软件将所有的B扫描合并，从而得到完整的三维去相关立体图像。检查者可以选择观察不同层面的视网膜和脉络膜血管的结构形态，并根据实际需要观察的目标深度和层面厚度进行细微调整。
二、认识OCTA与传统眼底血管造影的不同之处
OCTA的图片看似与传统眼底血管造影图片类似，但由于成像原理不同，临床医师不能将分析传统眼底血管造影影像的方法生搬硬套用于OCTA的图片，而是应该充分认识到OCTA与传统眼底血管造影的差异以及两者各自的优势及局限性，将两者结合，方能更好地将OCTA应用于各种视网膜脉络膜血管疾病的诊疗中。
1．OCTA检查便捷：
OCTA的图像来源于组织本身，不需要注射造影剂。因此，OCTA图片的获取无创且方便快捷，可在每次就诊时均进行OCTA检查，有利于对疾病变化进行随访观察。此外，对于那些不宜行FFA或ICGA检查的患者也可以行OCTA检查
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。
2．OCTA可观察视网膜脉络膜血管网络及其血流：
尽管FFA检查可观察视网膜毛细血管，但其无法显示全部的血管，如视盘周围放射状毛细血管
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和深层视网膜毛细血管
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。而使用OCTA，可以获得视网膜脉络膜血管网络的三维图像，显示视网膜不同层次的血流，观察视盘周围毛细血管网和内、外层视网膜血管丛
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。
3．OCTA无法评估血管的渗透性：
OCTA仅显示血流形态，无法显示传统FFA的渗漏、积存或着染等现象
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。然而，正是因为无法显示上述现象，OCTA可以更加清晰地显示异常微血管的结构。
4．OCTA可明确血管的位置：
由于与蛋白的结合率高且入射光的波长较长，故ICGA可以显示RPE下血管。然而，吲哚氰绿的对比度低，无法明确显示血管的准确位置。OCTA可以分层显示RPE下的血管，不仅能够明确血管的位置，而且具有较高的分辨率
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。
5．OCTA在不同时间获得相同图像：
传统眼底血管造影为动态检查，其成像时间可分为早期、中期和晚期
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，通过比较血管充盈时间，以获得患者视网膜的血流信息
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。而OCTA是静止的，在不同时间可获得相同的图像。
6．OCTA扫描范围有限：
目前OCTA在后极部的最大扫描范围为8 mm×8 mm，观察周边视网膜病变还需依赖传统眼底血管造影。
鉴于OCTA和眼底血管造影各自的特点，两者应用于不同眼底疾病的诊断。对于累及周边部视网膜和影响视网膜血管屏障功能的疾病，如视网膜静脉阻塞、糖尿病视网膜病变、视网膜血管炎，眼底血管造影检查能够发现周边部的无灌注区、新生血管、视网膜血管壁异常，其检查结果对于治疗时机的选择和疗效评估极为重要。受到扫描范围的限制，OCTA不能很好观察周边视网膜，因此具有一定的局限性。而对于后极部病变，尤其新生血管类疾病，OCTA可以清晰显示异常血管的形态、层次及位置；并且因为是无创检查，可以重复检查以动态观察异常血管的变化，因此OCTA对于此类疾病的随访极为重要。
三、理解伪影的来源对于正确读片至关重要
OCTA在成像过程中，伪影几乎不可避免。因此，了解伪影的来源，准确区分伪影和真正的血流信号，对于正确读片至关重要。OCTA中的伪影有多种来源，包括图像获取过程中产生的伪影、眼部组织本身结构特点导致的伪影、眼球运动相关伪影、图像处理过程中产生的伪影及投射伪影等。
1．图像获取过程中产生的伪影：
OCTA的图像获取依赖于在同一位置进行多次扫描，因此对扫描速度要求较高。当提高扫描速度时，图像质量就会受到影响，从而在图像获取过程中产生伪影。为了提高图像质量，OCTA需要具有比结构OCT更快的扫描速度。
2．眼部组织本身结构导致的伪影：
OCT光波在RPE的色素和紧密的脉络膜毛细血管网中会发生散射和衰减；此外，屈光间质混浊，如白内障、玻璃体积血、玻璃体混浊、视网膜出血等，均会引起OCTA信号衰减，使临床医师无法判断该区域是否存在血流（图1）。
3．眼球运动相关伪影：
心动周期、呼吸、震颤和微小扫视运动导致视网膜和脉络膜出现轴向运动，从而产生伪影（图2）。
4．图像处理过程中产生的伪影：
为了减少低信号或噪音引起的假血流伪影，OCTA常通过掩饰处理或阈值处理方法删除低信号或噪音，因此只有足够强的信号才能形成OCTA血流图像。当RPE和脉络膜毛细血管发生萎缩时，脉络膜深层血管的信号增强，使得原本没有血流的RPE层呈现出脉络膜血流。此外，特别需要注意的是通常OCTA会对获取图像进行后期处理，并参照Bruch膜或其他层次对视网膜脉络膜进行分层。但在病理情况下，如黄斑水肿、视网膜下出血等，正常的组织结构发生改变而出现分层错误。分析图像结果前，需要手动调整分层错误（图3）。
5．投射伪影：
投射伪影是不可避免的，并且可以在所有血管结构下形成，因此了解投射伪影的产生原理对于准确进行临床评估具有重要意义。
光通过血管时可发生反射、折射或被吸收。运动的血细胞的反射光是OCTA成像的基础。然而，当光线穿过运动的血流，可能遇到血管下组织。当光线遇到RPE，可反射回OCT设备。因为血管中有处于不断变化的血流，因此穿过血管被反射的光线也在不断变化，形成类似血流的信号。因此，RPE上会看到类似视网膜血管的血流信号，此为投射伪影。OCTA中的投射伪影可来源于任何层次，视网膜血管层，甚至脉络膜血管层，只要在血管结构以下的层面，均有可能产生投射伪影。RPE层面由于存在色素，故在此层所能观察到的投射伪影最为明显（图4）。
尽管投射可影响OCTA的图像观察，但合理利用投射伪影，可更好地观察纤维血管性RPE脱离的新生血管形态，尤其在行抗VEGF治疗后，病变形成多个层次，即最内层为RPE，下方为新生血管，其下为纤维组织。当分层位置位于RPE下新生血管层所在的位置，在RPE层反射的视网膜血管会影响对新生血管的观察。然而，当将分层位置向下方纤维组织移动后，新生血管在纤维组织上的投影就可清楚显示，从而可以更为清楚观察新生血管的形态（
图5
）
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四、掌握OCTA的正常图像特点和读片要点
在读片过程中，首先应判断扫描模式和扫描范围。目前有黄斑区和视盘区两种扫描模式。黄斑区扫描范围包括2 mm×2 mm、3 mm×3 mm、6 mm×6 mm及8 mm×8 mm，视盘区扫描范围为3 mm×3 mm和4.5 mm×4.5 mm。扫描范围越小，图像质量越高，对细节的分辨率越好。检查者需要根据具体需求选择合适的扫描模式和扫描范围。此外，需要特别注意观察的层面，OCTA可以对立体图像进行自动分层，也可手动调节选取需关注的层面。读片时不可只关注血流en face图像，应该结合结构en face图像、横断面扫描图像，进行综合评估分析。
