【住院医教学】超声引导下胸椎旁阻滞的应用

今天将为大家带来杨胜男大夫的精彩讲课：“超声引导下胸椎旁阻滞的应用”。

当我们面对这样一位患者时，如何制定最优化的麻醉方案呢？下面让我们一起来认识一下超声引导下胸椎旁阻滞（thoracic paravertebral block，TPVB）。

躯体神经支配的范围，决定了TPVB应用的适应症范围，例如胸科手术，胆囊切除术，肾切除术，乳腺手术，肋骨创伤手术，肋间神经痛等。

蓝绿色为胸椎旁间隙（thoracic paravertebral space，TPV）

图中所示

r = rib肋骨

SCTL = superior costotransverse ligament肋横突上韧带

SP = spinous process棘突

TP = transverse process横突

es = erector spinae muscle竖脊肌

trap = trapezius muscle斜方肌

此为T9横断面上的显微结构

图中所示

DRG = dorsal root ganglion背根节

iimb = internal intercostal membrane肋间内膜

in = intercostal nerve肋间神经

pp = parietal pleura胸膜壁层

vp = visceral pleura胸膜脏层

ST = sympathetic trunk交感干

蓝绿色为胸椎旁间隙（TPV）

图中所示

SA = subclavian artery锁骨下动脉

SG = stellate ganglion星状神经节

此图展示了不同切面TPV内容物的变化。

需要注意三个要点：

1、横突和肋骨的位置关系:肋骨与横突逐渐由相邻到分开，至E、F图只有肋骨，没有横突。  

2、TPV后界的变化是由肋横突上韧带（SCTL）变为肋间内膜(iimb)。  

3、TPV空间的变化是从内向外，由宽变窄。 

图中所示红色、蓝色、黄色分别代表动脉、静脉和神经

eim = external intercostal muscle membrane肋间外肌膜

imim = innermost intercostal muscle肋间肌

imimb = innermost intercostal muscle membrane肋间肌膜

lc = levator costarum muscle肋提肌

mf = multifidus muscle多裂肌

rot = rotator muscle回旋肌

根据探头位置、超声下标志、阻滞针路径进行分类，共9种阻滞方法。

体位：坐位或俯卧位。超声探头长轴平行于躯体横断面。

图中所示

p = pleura胸膜

横突水平的横向入路，共3种方法：1、2（实线）为平面内入路，3（虚线）为平面外入路。探头摆放时，使横突位于探头中央，此平面中，肋间内膜为TPV的后界。

注意：在胸椎中，同一椎体的横突位置高于对应的棘突。

在下关节突水平，横向入路，共2种方法：4（实线）平面内入路，5（虚线）平面外入路。探头摆放时，使下关节突位于探头中央，此平面中，肋横突上韧带（SCTL）为TPV的后界。

体位：坐位或俯卧位。超声探头长轴平行于躯体矢状面。

在肋骨水平的矢状位入路，共1种方法：6（实线）平面内入路。探头摆放时，使目标TPV位于探头中央，此平面中，肋横突上韧带（SCTL）为TPV的后界。

图中所示

rhomb = rhomboid muscle菱形肌

超声探头位于中线外5cm。

此水平斜矢状位入路，共1种方法：7（实线）平面内入路。探头摆放时，使目标TPV位于探头中央，此平面中，肋横突上韧带（SCTL）为TPV的后界。穿刺针行程：外下到内上。

探头位于中线外5cm，斜矢状位摆放，外下到内上。

此横突水平矢状位入路，共2种方法：8（实线）平面内入路，9（虚线）平面外入路。探头摆放时，使目标TPV位于探头中央，此平面中，肋横突韧带（SCTL）为TPV的后界。

超声探头位于中线外3cm，矢状位摆放。

超声引导下TPVB，入路众多，那我们应该如何选择呢？需要考虑四个问题。

TPV从内向外，前后径逐渐变短，离体表距离由深变浅。

注意导管是否移位，若移位到不同的间隙，则阻滞效果不同，与目标阻滞效果不一致 。可通过使用尾端可弯曲的导管，减低移位率。

在对人体标本和志愿者的研究中，染料、CT、MRI显示了TPVB的注射剂扩散范围。单次注射可扩散3个节段，两次注射超过4个节段，阻滞的成功依赖于麻醉药的扩散。

TPVB效果较好，成功率高，阻滞了躯体和交感神经，阻滞效果与硬膜外阻滞类似。

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