必须加强临床药师临床思维的培养

我发现涉及到临床医学的教学和考核的许多文件里都会提到“提高临床思维能力”的话语，说明这是临床医学的教学和考核的十分重要的内容。但令人遗憾的是临床思维培养相关的教材、参考书、教学方法、考核方法等资料实在不多。我隐隐地感觉临床思维似乎是在一定的临床环境临床氛围中，在上级医生的引导下潜移默化，逐渐形成、不断提高的。由于培养环境和带教能力的差异以及年轻医生勤奋和悟性的不同，很难达到同质化的要求。其实中山医院长期以来还是比较重视临床思维培养的。15年前原卫生部对全国重点医学院校进行临床医学教学评估时，肯定了我院临床医学教学的特色有两点∶即重视临床思维的培养和临床医学专业学生加强预防医学教学。我曾经兼任中山医院教学处长，在这样的工作环境下，提高了我对临床思维的兴趣，也开展了一些培养临床思维的探索和实践。

在我国真正大规模地培养临床药师和积极推动药师参加临床团队只有十多年时间，在学习和工作中药师普遍感觉缺乏临床知识。但随着我国药学院增加临床药学专业设置和扩大招生规模，以及教学大纲、课程设置、教材、师资队伍和教学方法的不断改革和变化，与临床医学专业相比，临床药师的临床知识的差距已经缩小。本人认为，我国临床药师更为缺乏的是临床能力。包括临床思维能力、药学知识应用能力、临床团队协作能力、医患沟通交流能力、医疗文件书写能力等。其中最迫切需要加强的是临床思维能力。

临床思维就是在认识和处理临床问题时的思路。因此，无论在门诊还是病房，无论在查房、教学查房、小讲课、会诊、疑难讨论或死亡讨论都有培养临床思维的机会。

例如我在处理一位60岁的感冒病人后，问学员如果他的夫人患感冒与他的儿媳妇患感冒我们的用药思维有何不同 ？ 就是要培养学生药物治疗必须符合病人的生理特征。又如我问学员发热的感冒应当用红装康泰克还是蓝装康泰克，是为了培养学生药物治疗必须符合病情特征。

但上级医生或带教老师的教学积极性、教学理念、教学方法有不同，下级医生和学员受到的教育和提高也会不同。客观上不同的培训机构床位数、病种数也不同，使教学资源存在差别。为此在日常工作之外需要进行专门的培训。其中最常用的方法是病例讨论。

因此药剂科必须建立病例库，供讨论、讲座、写作之用。其重要性就像放射科收集影像学片子，病理科收集标本一样。同一个病例可以组织二次或三次讨论，这不是简单重复，可以把与该病例类似病例汇总分析，也可以把该药学问题加以扩展延伸。如发现一例由辅料引起的过敏反应，第二次讨论就由学员收集文献后讲辅料过敏的判断和处理。还需要建立问题库，如有了哮喘诊治指南能否解决所有哮喘病人？ 就为了培养学员对指南的指导性和局限性有所认识。又如痰细菌培养结果对于抗生素的选择有指导意义吗？就为了让学员认识辅助检查的敏感性、特异性、测定前中后误差等思维要素。

与临床医生相比，临床药师在临床思维上是存在缺陷和短板的。例如临床知识、临床资料的收集分析处理和判断、病情分析、以病论治和以人论治的理念等等，但药师一旦参与临床团队，就显示了以下优势：

1. 临床思维的基础

如药学知识、药学测定及其临床应用、药学信息等。
2. 思维过程
如药学问题的敏感性和警惕性、药物特征横向比较的思维、基础药学知识解释临床药学问题等。