进展 | JAMA子刊：ACS支架术后双抗治疗多长时间（1 vs.3个月）转为单药治疗效果最佳？

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目前，双重抗血小板治疗（DAPT）已成为急性冠状动脉综合症（ACS）患者在接受药物洗脱支架（DES）治疗后的标准治疗方案，能够有效降低支架血栓形成和缺血事件的风险。然而，DAPT也伴随有出血风险，因此其治疗持续时间的选择需要根据患者的个体情况进行权衡。近期，JAMA Cardiology杂志发表了一篇研究，旨在通过系统评价和贝叶斯网络荟萃分析，比较不同短期DAPT策略的安全性和疗效。一起来看看吧！

研究背景

双重抗血小板治疗（DAPT），即阿司匹林联合强效P2Y ₁₂ 抑制剂，已成为急性冠状动脉综合症患者在接受药物洗脱支架（DES）治疗后的标准治疗方案，适用于没有口服抗凝指征的患者。

DAPT可降低支架血栓形成和缺血事件的风险，特别是在支架植入后的早期；然而，DAPT也与出血风险增加相关，而这一风险与治疗的强度和持续时间成正比。目前的治疗指南主张根据每个患者的风险-获益状况，个体化确定DAPT的持续时间。

在急性冠状动脉综合症患者中，建议在PCI治疗后使用强效P2Y ₁₂ 抑制剂的DAPT至少持续12个月，前提是患者没有增加出血的风险。近期的随机临床试验（RCTs）已研究了在多种患者人群中的短期DAPT策略。

短期DAPT可以通过停止P2Y ₁₂ 抑制剂或阿司匹林，转为单一抗血小板治疗（SAPT），即继续使用阿司匹林或P2Y ₁₂ 抑制剂，适用于那些对长期DAPT需求较低的患者，例如使用新一代DES的患者。

然而，DAPT的最优持续时间及DES植入后后续SAPT的药物选择仍然存在争议。大多数RCT在急性冠状动脉综合症患者中进行的DAPT持续时间研究，由于常使用非劣效设计，往往缺乏足够的统计学效能以检测缺血终点的差异。

此外，先前的网络荟萃分析将不同的时间框架和研究设计纳入同一比较组，这影响了治疗之间的可比性，增加了网络的不一致性，可能影响其在临床决策中的适用性。因此，我们进行了这项更新的、全面的系统评价和贝叶斯网络荟萃分析，比较了急性冠状动脉综合症患者的不同短期DAPT策略。

研究方法

从各大数据库MEDLINE、Embase、Cochrane和LILACS中检索，检索时间为至2024年4月8日。

选择比较急性冠状动脉综合症患者在PCI治疗中不同DAPT持续时间策略的随机临床试验（RCTs）。

比较的短期策略包括：

• 1个月DAPT后使用P2Y ₁₂ 抑制剂

• 3个月DAPT后使用P2Y ₁₂ 抑制剂

• 3个月DAPT后使用阿司匹林

• 6个月DAPT后使用阿司匹林

这些都与传统的12个月DAPT进行了比较。

采用贝叶斯随机效应网络荟萃分析方法，计算风险比（RR）及95%置信区间（CrI）。采用累计排序曲线下面积（SUCRA）进行治疗方案排名。

主要疗效终点为主要不良心脏和脑血管事件（MACCE）；主要安全终点为大出血。

研究结果

共纳入15项RCT，随机分配了35,326名急性冠状动脉综合症患者（平均年龄63.1 [11.1]岁；26,954名男性 [76.3%]；11,339例ST段抬高型心肌梗死 [32.1%]）。

其中，24,797名患者（70.2%）接受了强效P2Y ₁₂ 抑制剂（替格瑞洛或普拉格雷）治疗。

与12个月的DAPT相比，1个月DAPT后使用P2Y ₁₂ 抑制剂可以减少大出血：

• RR, 0.47；95% CrI，0.26-0.74

而在MACCE发生率方面无显著差异：

• RR, 1.00；95% CrI，0.70-1.41

尽管置信区间较宽，但不同治疗策略之间在MACCE发生率上的差异未达到显著性。

SUCRA分析显示：

• 1个月DAPT后使用P2Y ₁₂ 抑制剂在减少大出血方面排名最高

而3个月DAPT后使用P2Y ₁₂ 抑制剂则在减少MACCE方面被认为是最优策略：

• RR, 0.85；95% CrI，0.56-1.21。

图1. A和C：绘制了12个月双重抗血小板治疗（DAPT）与每种短期DAPT策略的风险比（RR）及95%置信区间（CrI）的比较，DAPT为参考治疗。B和D：DAPT策略按字母顺序列出。数据为RR及95% CrI。比较应从左到右进行，将列定义治疗与行定义治疗进行比较。RR值小于1表示列定义治疗相比行定义治疗更为有利。

研究结论

本系统评价与网络荟萃分析的结果表明，在急性冠状动脉综合症患者接受药物洗脱支架（DES）治疗后，1个月DAPT后使用强效P2Y ₁₂ 抑制剂单药治疗与12个月DAPT相比，可以减少大出血的风险，而不会增加MACCE的发生，不能排除MACCE风险增加的可能性。

而3个月DAPT后使用强效P2Y ₁₂ 抑制剂单药治疗被认为是减少MACCE的最佳选择。由于大多数接受P2Y ₁₂ 抑制剂单药治疗的患者使用的是替格瑞洛，因此对于那些使用氯吡格雷的患者，停用阿司匹林的安全性仍不明确。

要点回顾

• 研究问题：

急性冠状动脉综合症患者接受药物洗脱支架（DES）治疗后的最佳双重抗血小板治疗（DAPT）持续时间是多少？

• 研究发现：

在这项系统评价和贝叶斯网络荟萃分析中，纳入了15项随机临床试验和35,326名患者，比较了急性冠状动脉综合症患者的几种DAPT策略的安全性和疗效。结果表明，1个月DAPT后使用强效P2Y ₁₂ 抑制剂（替格瑞洛或普拉格雷）单药治疗可减少大出血，而不会增加复发性缺血事件；3个月DAPT后使用强效P2Y₁₂抑制剂单药治疗被认为是减少MACCE的最佳选择，尽管未达到统计学显著性。

• 临床意义：

这些结果可能为临床治疗提供参考，支持急性冠状动脉综合症患者在PCI治疗后采用短期DAPT的策略。

来源：Short-Term Dual Antiplatelet Therapy After Drug-Eluting Stenting in Patients With Acute Coronary Syndromes: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. JAMA Cardiol. 2024;9(12):1094-1105. doi:10.1001/jamacardio.2024.3216