CSC 2017｜韩雅玲：从对ACS发病机制的新认识再看目前的抗栓治疗策略

ACS抗血小板治疗策略

1. 基于OCT结果的非介入治疗策略。由于波教授团队联合麻省总医院Ik-Kyung Jang博士共同发布的EROSION研究，通过OCT技术从循证医学角度证实，替格瑞洛用于冠脉内侵蚀性斑块所致血栓的ACS患者，能够有效地缩减1个月时血栓体积并且改善血流水平。该试验为新型抗血小板药物替格瑞洛在ACS侵蚀性斑块患者中的应用提供了理论依据。据此结果提出了新的侵蚀性斑块患者单纯抗栓无需支架的治疗策略。

2. 应用新型强效抗血小板药物。针对替格瑞洛用于中国ACS患者进行的大禹研究提供了临床终点证据：中国ACS患者替格瑞洛治疗，心血管事件发生率低；且中国人群替格瑞洛治疗的主要出血发生率低。该研究证实了替格瑞洛用于中国ACS患者安全有效性。

3. 降阶治疗（De-escalation）。强化抗血小板药物的抗缺血获益主要体现在应用早期，而出血风险增加在晚期逐渐出现，故强效抗血小板长期应用会增加出血风险。由此提出降阶治疗（De-escalation）的概念，根据疾病发展阶段选择相适应的抗血小板药物。PLATO研究界标分析显示，与氯吡格雷相比，替格瑞洛应用30天后增加非CABG相关和非操作相关主要出血风险；TROPICAL研究表明，ACS患者PCI术后，与持续应用12个月新型P2Y₁₂受体抑制剂相比，转换为使用氯吡格雷是可行且安全的；I LOVE IT-2亚组研究显示，BP-DES置入接受6个月DAPT患者在TLF主要终点发生率方面不劣于12个月DAPT患者。该研究结果被纳入中国PCI指南（2016）与ESC 2017 DAPT指南。另外，血小板功能测定可用于指导降阶治疗。血小板功能检测可发现对氯吡格雷低和高反应的患者，预测缺血和出血风险。基因型与血小板功能检测相结合，可提高对缺血时间的预期价值。

4. 抗凝治疗策略。ACS较稳定型冠心病患者血清中的凝血酶生成增多，活性持续时间长，且STEMI患者的表现最为显著。ATLAS ACS 2-TIMI 51研究证明了新型口服抗凝药联合标准抗血小板疗法的益处，可能显著改善急性冠脉综合征患者的治疗。