【麻醉常规汇总】甲状腺手术麻醉的相关问题及解答之系列3

甲状腺手术麻醉的相关问题及解答之系列1中，已经完整的介绍了该病例。患者，女性，38岁，发现右侧颈部肿块2个月，诊断为“右侧甲状腺腺瘤”，计划行甲状腺次全切除术。术中病理证实为恶性，改行甲状腺癌根治术加颈部淋巴清扫术。现就麻醉中提出的问题8~14予以解答。

8、答：在颈丛神经阻滞下行甲状腺手术，有可能存在阻滞不完善的情况，尤其在只作颈浅丛阻滞时而手术操作位置较深或处理甲状腺上极时，出现镇痛不全。同时，本例因为要贯彻和处理并发症浪费了一定的时间，局部麻醉药未加肾上腺素代谢较快，局部麻醉药的作用消退也可能导致处理甲状腺上极时发生较明显的疼痛反应。

9、答：A、B、C、D。

在颈丛神经阻滞麻醉下出现镇痛不全的情况，应当暂停手术，适量使用麻醉性镇痛药，如芬太尼0.05~0.1mg和氟哌利多1.25~2.5mg静脉注射，在手术区域适量加用局部麻醉药，若患者血压急剧上升，也可以使用扩血管药物或β阻滞剂治疗。

10、答：术中病理发现甲状腺瘤癌变，要改变手术方式，行“甲状腺癌根治，颈淋巴结清扫术”，先前的颈丛神经阻滞麻醉已经不可能满足手术的要求，必须更换麻醉方式，行气管插管全身麻醉。

11、答：患者表现为低血容量所致的低血压和心动过速。麻醉手术期间的输液应该包括生理需要量，欠缺量，术中体液丢失量和第三间隙丢失量。该患者体重45kg，此时麻醉手术约5小时（甲状腺次全切除术1.5小时，甲状腺癌根治、颈淋巴结清扫2小时），从理论上粗略估算围术期的输液量大致为：

①、 生理需要量2000ml(9ml/(kg/h)*45kg*5h)，

②、禁食欠缺量1600ml(以8小时计算，9ml/(kg/h)*45kg*8h)，先补充1/2），

③、术中出汗约500ml,

④、术野体液丢失量235ml（术野蒸发1ml/(kg/h)*45kg*3h,渗出100ml）和

⑤、第三间隙丢失量990ml（4ml/(kg/h)*45kg*1.5h,8ml/(kg/h)*45kg*2h），总量约5300ml，加之出血350ml,而术中补液只有2000ml，因此出现了低血压和心动过速等低血容量的表现。

对于术前没有贫血的患者，术中失血量

12、答：患者发生窒息，与手术的创伤有关。甲状腺癌根治、颈淋巴结清扫术创伤较大，手术部位在呼吸道附近进行，颈部伤口范围较广泛，水肿、渗血以及包扎较紧等均可压迫呼吸道导致窒息。本例患者伤口引流约600ml，故窒息多系术后出血形成血肿压迫呼吸道所致。因此，对于此手术拔管后应当严密观察，及时处理。

13、答：此时患者表现为失血性休克，伤口引流血液约600ml，加上手术失血量已达1000ml，单纯输注晶体溶液或胶体溶液已经不足以维持有效地循环血量，应当立即输血，输入浓缩红细胞和新鲜冰冻血浆（FFP）。建立通畅的静脉通道，在取血的同时，快速输入胶体溶液，必要时可以注射血管活性药物维持循环功能，以保证重要生命器官的灌注。