自上世纪90年代以来，砒霜（ATO）在急性早幼粒白血病（APL）中的治疗价值逐渐为人所知，并得到广泛认可。ATO的引入提高了APL的缓解率和生存率，同时降低了骨髓抑制。已有随机对照试验表明， ATO联合维甲酸（ATRA）治疗在非高危APL方面优于ATRA联合化疗（CHT），并已成为北美的一线推荐方案。APL0406试验是代表欧洲进行的一项ATO-ATRA对比ATRA-CHT的治疗非高危APL的III期非劣研究，该研究的长期随访结果如何?下文我们将进行展现。研究背景
在很长的一段时间内，ATRA联合CHT被确定为APL的标准治疗，尽管治疗的缓解率很高，但是ATRA-CHT联合方案的血液学毒性很大，并且在约2%的患者中有可能引发继发的髓系肿瘤。ATO的引入，显著提高了APL治疗的有效率和患者的长期生存，且骨髓抑制显著较低。ATO目前被认为是单药治疗APL最有效的药物，并且被用于治疗难治复发的APL。
不含化疗的方案，也就是ATO联合或不联合ATRA在初诊的APL中已经显示出很好的疗效。已经有两项随机对照研究显示，ATO-ATRA方案较传统的ATRA-CHT具有显著优势。 APL0406试验对比了ATO-ATRA方案与ATRA-CHT方案治疗非高危APL的治疗效果， 并在经过较长时间的随访后报道了两组患者长期预后的结果。
研究方法
这项III期的开放标签的非劣临床试验于2007年10月在意大利启动，并于2008纳入了德国的SAL 和AMLSG这两个协作组的患者。本研究的目的是为了证明，ATO-ATRA在2年的无事件生存（EFS）率方面不劣于ATRA-CHT。入组标准为，18-71岁之间的，低危或中危的APL（初诊时白细胞 < 10×109/L）。
研究方案如下图所示：
图1. 两组患者治疗流程
研究结果
在2007年10月~2013年1月，共有276例低危或中危的APL患者进行了随机，6例患者因为PML-RARA阴性未被纳入。在余下的270例患者中，4例患者没有按照分配方案接受治疗，所以，在最终分析时共纳入266例患者，263例患者可用于疗效评估。
其中，在127例接受ATO-ATRA的患者中，100%的患者取得了完全缓解（CR），而在136例接受ATRA-CHT的患者中，132例（97%）的患者取得了CR。在中位随访40.6个月后， ATO-ATRA组在无事件生存率（97.3% VS 80%，P<0.001）、累计复发率（1.9% vs 13.9%， P =0.0013）和50个月的总生存率方面（99.2% vs 92.6%，）均优于ATRA-CHT组。ATO-ATRA组的CR患者中，两例患者出现复发，一例患者死亡；在ATRA-CHT组CR的患者中，15例患者出现复发，5例患者死亡。在ATRA-CHT组中，2例患者出现了治疗相关的髓系肿瘤。
图2. 患者预后：（A）总生存，（B）无事件生存，（C）无病生存，（D）复发
结论
本研究表明，随着随访时间的延长，ATO-ATRA较ATRA-CHT治疗非高危APL的优势将越发明显。在中、低危的APL中，ATO-ATRA相比于ATRA-CHT具有更强、更持久的白血病效果。
点评：砒霜和维甲酸两种药物，无疑是中国医学对于世界肿瘤学的最大贡献。随着APL0406的结果的出炉，ATO-ATRA相对于ATRA-CHO在中、低危APL中的长期优势被确立，因此，非高危APL的治疗必将进入无化疗时代。
1.Platzbecker U, Avvisati G, Cicconi L, Thiede C, Paoloni F, Vignetti M, Ferrara F, Divona M, Albano F, Efficace F, Fazi P, Sborgia M, Di Bona E, Breccia M, Borlenghi E, Cairoli R, et al. Improved Outcomes With Retinoic Acid and Arsenic Trioxide Compared With Retinoic Acid and Chemotherapy in Non-High-Risk Acute Promyelocytic Leukemia: Final Results of the Randomized Italian-German APL0406 Trial. J Clin Oncol. 2017; 35(6):605-612.
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