『推荐理由』
老年患者，三支病变，既往置入支架过多，支架内弥漫性狭窄。本次反复支架内血栓形成，多次予PTCA。术后优化抗血小板治疗，并联合替罗非班及中药，加强抗血小板治疗，预防急性血栓形成。
病史资料（男，87岁）
主诉： 反复胸闷痛7年，再发加重3天，于2016年9月入院。
发病特点： 7年来反复发作胸闷痛不适，压榨性，持续时间最长可超过20分钟，服用硝酸甘油可缓解。2009年在外院行PCI，在RCA及LCX共计置入6枚支架，2015年症状再发，再次于LAD置入1枚支架。
本次入院： 神志清，精神状态较差，体力情况较差，时有胸闷痛，无肩背放射痛，无冷汗出，活动后气促，无咳嗽咯痰，无肢体浮肿，纳眠差。
病史和高危因素： 既往无高血压病、糖尿病病史。
体格检查： T 36.4℃，P 63次／分，R 20次／分，BP 114/60 mm Hg。神志清楚，精神疲倦，查体基本合作。双肺呼吸音清，双侧肺未闻及干、湿性啰音。心界左扩大，心率75次／分，房颤律，二尖瓣区可闻及收缩期吹风样杂音，2/6级。双下肢轻度浮肿。舌暗红，苔黄，脉弦。
辅助检查： 电解质、凝血功能、甲功、糖化血红蛋白、电解质正常；入院时血常规：HGB 95 g/L；肾功能：UREA 9.05 mmol/L，CREA 139 μmol/L；多次复查CK、CK-MB正常，肌红蛋白 72.4 ng/ml正常；肌钙蛋白Ⅰ 1.169 ng/ml，BNP 1381.5 pg/ml；血脂分析：CHOL 3.53 mmol/L，TG 1.51 mmol/L，LDL-C 2.10 mmol/L。
心电图： 心房颤动，T波异常。
心脏彩超： 左房稍大，室壁运动节段性异常，主动脉瓣中－重度关闭不全、二尖瓣中度关闭不全，左室收缩功能正常，EF 61%。
胸片： 双肺纹理增多增粗，走形稍紊乱；右上肺少许纤维灶；双上胸膜轻度增厚；主动脉硬化。
初步诊断
入院诊断： 1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病（三支血管病变），非ST抬高性心肌梗死，PCI术后，主动脉（瓣）关闭不全（中－重度），心房颤动，心功能Ⅲ级；2. 前列腺增生；3. 亚临床甲状腺功能减退症；4. 肾功能不全；5. 中重度贫血。
给药情况： 阿司匹林肠溶片 100 mg qd，氯吡格雷 75 mg qd，那曲肝素 0.4 ml qd；阿托伐他汀钙 40 mg qn；酒石酸美托洛尔片 6.25 mg bid；培哚普利 4 mg qd；速尿 20 mg qd，安体舒通 20 mg qd ；欣康SR片 40 mg qd；心阴片 3片 tid；保列治 5 mg qd；生脉针 50 ml qd VD，疏血通 6 ml qd VD。
2016年1月冠脉造影
造影结果（一）： OM2支架内闭塞。
造影结果（二）：
造影结论及应对策略： 冠脉成右优势型。LM未见狭窄，LAD近段和中段有多处局限性狭窄，均达到70%~80%，LCX近中远段均可见支架影，近段原支架前约80%狭窄，中段支架内OM1发出后闭塞，OM1开口约80%局限性狭窄，OM1远端80%局限性狭窄，RCA近中远段均可见支架影，近段支架内70%狭窄，远端支架内85%狭窄。结论：冠状动脉三支病变，累及LAD、LCX和RCA。
2016年1月手术过程
EBU 3.5，两条Runthrough导丝，分别至OM2和LCX远段；OM2：Sprint 2.0×15 mm，10 atm×10 s；LCX：NC 2.75×12 mm，14 atm×10 s，Final Kissing。
术后治疗： 术后胸闷痛明显缓解，继续服用冠心病二级预防药物。
2016年3月冠脉造影
病程记录： 再次胸部闷痛发作2天，心梗二项：超敏肌钙蛋白Ⅰ 9.833 ng/mL、肌红蛋白1079.1 ng/mL。心电图示：Ⅰ、aVL，V4-V6显著ST段压低，Ⅰ度AVB。诊断：非ST段抬高型心肌梗死。
造影结果： LAD和既往造影无明显改变；LCX支架内闭塞。
2016年3月手术过程
手术过程（一）： JL 4.0 Runthrough导丝，1.5×15 mm，8～10 atm。
手术过程（二）： NC TREK 2.75×20 mm，12～20 atm。
手术过程（三）： 1.5×15 mm，8～14 atm，多次扩张；JR 4.0指引导管，NC TREK 2.75×20 mm，14～20 atm。
2016年4月冠脉造影
病程记录： 胸痛再发3小时，心梗二项：超敏肌钙蛋白Ⅰ 0.251ng/mL、肌红蛋白 41.3ng/mL。心电图示：Ⅰ、aVL，V4-V6 ST段压低（约0.1～0.2 mV），Ⅰ度AVB。诊断：冠心病 不稳定型心绞痛 PCI术后。
造影结果： 冠脉成右优势型。LM未见狭窄，LAD同前，LCX近端80%狭窄，中段支架内OM1后闭塞，OM1开口99%狭窄，RCA中远段见支架影，远端支架以远狭窄约60%~70%，血流通畅。结论：冠状动脉三支病变，累及LAD、LCX、RCA、LCX为梗塞血管。
2016年4月手术过程
手术过程（一）： JR 4.0指引导管，NC TREK 2.75×20 mm，14～20 atm。
手术过程（二）： SPRINT 2.5×20 mm，8～14 atm。
手术过程（三）： OM2：Sprint 2.0×15 mm，12 atm×10s。 LCX：NC 2.75×12 mm，16 atm×10s，Final Kissing。
最终结果：
术后用药
GPI用药： 盐酸替罗非班氯化钠注射液（欣维宁®）50 ml泵入，4 ml/h，共200 ml。
其他用药： 阿司匹林肠溶片100mg qd；替格瑞洛 90 mg bid；阿托伐他汀钙 20 mg qn；比索洛尔2.5 mg qd；培哚普利 4 mg qd；速尿 20 mg qd，安体舒通 20 mg qd；欣康SR片40mg qd；心阴片 3片 tid； 益心活血丸4g tid； 益气活血中药：党参30 g 黄芪30 g 桃仁15 g 红花10 g 川芎10 g 赤芍10 g 当归10 g 生地10 g 桂枝10 g，日一剂。
病例总结
病变特点： 1. 老年患者，病史较长；2. 既往置入支架过多；3. 病变血管细，支架长，病变部位弥漫、钙化病变；4. 反复支架内血栓形成。
治疗策略： 1. 强化冠心病二级预防，常规应监测血小板聚集功能，术后强化抗血小板治疗，应用替罗非班加强预防急性血栓形成。2. 发挥中医药特色，整体辨证，以益气活血，化瘀通络为主要原则。
GPI用药理由： PCI术后虽然大血管已经达到3级血流，但是有70%的患者组织水平的灌注并未改善，增加患者远期死亡率。
PCI也存在着副作用：微栓子脱落堵塞远端血管，远端微循环障碍又诱发血小板激活微血栓形成；只有最终途径的抗血小板药物替罗非班，能最大程度减少微血栓形成，增加PCI术后心肌灌注水平。
医师介绍
赵新军，广州中医药大学硕士，南方医科大学博士，广州中医药大学第一附属医院主任医师，中西医结合心血管专业，广东省中医药学会委员，广东省老年保健学会委员，广东省中西医结合心血管预防和康复学会委员，从事心内科临床工作10余年，发表论文20余篇，擅长冠心病、高血压、慢性心衰、心律失常的中西医结合治疗，尤其对冠心病、急性心肌梗死的介入干预以及介入后中医药的康复治疗有独特优势。
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