健康君说
今天的这篇文章，介绍了一些我们平常不太知晓，甚至也很难主动去了解的知识。希望大家读过文章之后，对医疗急救措施有更多的认识；一旦遭遇需要作出选择的时刻，既不逃避抗拒也不一味盲从，能够结合医生的专业建议作出相对理性的判断。
比最终答案更重要的，应该是病人能够有机会，在神志清醒的条件下，按照自己的心愿作出选择。
作者简介
冰球
，美国耶鲁大学临床医学博士（MD）和工商管理硕士（MBA）。现在美国排名前三的教学医院做内科医生和医院管理。公众号“冰球说医”。
在美国，接收病人住院时，医生都会问病人这样一个问题：
“在极少数发生的紧急情况下，如果你的心脏停止，或你无法自主呼吸，你希望我们做胸外按压和气管插管来进行抢救吗？”
我刚开始问这个问题时，非常不适应。病人住院已很脆弱，让病人再思考最坏的情况，似乎有些残酷。
其实在医学院时，老师就鼓励我们围绕这个问题和家人进行一场讨论。这对我来说是一个很困难的任务，因为在中国传统里，对死亡这个话题，通常是避而不谈的；这样的问题很难启齿。
我试探地问了父母，并让他们问问爷爷奶奶的意愿。意料之中，他们认为这样的话题很冷酷、不吉利，怎么能向年迈的爷爷奶奶提起：
“当你的心脏停止跳动，或无法自主呼吸时，你希望医生怎么做？”
我清楚记得一个病人，八十多岁，没有家人，一个人住在公寓里；唯一的紧急联系人是他认识多年的邻居。他被送来医院时，骨瘦如柴，以每分钟40次的频率喘着气（正常呼吸频率为每分钟12-18次），问诊时只能艰难地说几个词。
他很快被诊断出严重肺炎；虽然用上最好的抗生素，病情还是急剧恶化：他开始神志不清。由于身边没有家属又联系不到邻居，根据医院政策，我们给他麻醉，紧急做气管插管，用上了呼吸机。他的邻居第二天赶到医院，由于病人没有预立医嘱（advanced directive），他成了唯一可以做决定的人。
我们跟他谈了病人的情况，告诉他病人年迈体弱，肺炎严重，好转的可能性近乎其微，只能靠呼吸机暂时维系生命，延长不可避免的死亡结局。
我们问他，这是病人想要的吗？他十分纠结，动情地哭着说：他不知道病人会想要怎么样的决定。他不想让病人觉得自己放弃他了， 但又不想让他受苦。最终邻居决定撤下呼吸机，让病人没有痛苦地去世了。但在他纠结考虑的4天里，病人全身插满了管子，靠呼吸机和各种药物，无意识地维持着生命体征。
还记得另一个住院治疗的八十多岁老人。
她是个作家，患有卵巢癌晚期 。她的肿瘤导致小肠梗阻，无法进食，插着鼻胃管排气。进院时，她就明确表示不要抢救。住院5天，小肠梗阻不见好转，她选择临终关怀，出院回到家里享受安宁治疗（英文为hospice）。出院那天，她眼里含着泪水，但还是笑着平静地告诉我，自己唯一心愿是把手头上的一本书写完，然后就可以没有遗憾地离开。
作为医生，每天都见证着生命的顽强和脆弱，和各种各样的离别。在接收了上万个住院病人，向上万个病人提出这样的问题后，我越来越意识到这是个很人性化，而且必须的问题：
“当你的心脏停止跳动，或无法自主呼吸时，你希望医生怎么做？”
答案选择不外乎两种：如果想要做胸外按压和气管插管，那么你是FULL CODE。 如果不想要这些超出常规范围的抢救，那么你是DNR/DNI （Do Not Resuscitate/Do Not Intubate）。
你可能会觉得奇怪，医生的职责就是治病救人，哪有不抢救的道理？那是因为你不知道，这些措施大多有不小的副作用。
胸外按压
：指通过按压胸部，间接挤压肋骨下的心脏， 让血液得以循环。有效的胸外按压需要每小时按压100-120次，按压深度达5厘米。做按压的人如果动作到位，一分钟就会气喘吁吁，所以需要多人不停轮换。按压的过程中，胸骨和肋骨的断裂率高达90% 左右（男性：86%，女性：91%）。
气管插管
：指无法自主呼吸时，从口或鼻中插入管子到主支气管中，为肺部提供氧气，排出二氧化碳。气管插管的副作用包括口腔和牙齿的损伤，长期插管后可能导致气管软骨软化，声带损伤。有些可能无法在拔管后自主呼吸，那时就面临着拔管还是不拔管的问题。
这些试图把人从鬼门关上抢救过来的措施，成功率如何呢？
很低。
多个研究显示，成功率在17％－20%左右。如果年龄大于85，只有6%存活到出院，更不用提今后生活质量的下降。
按照病人的主要病症来看，
癌症、肝硬化、艾滋病、肾衰竭的成功率相对低；单纯的心脏疾病，如急性心梗、心衰竭等则成功率相对高。
有家医院把胸外按压和气管插管的实际操作做成一个短视屏，解释给病人看，病人看完后选择FULL CODE的概率大大下降。
即使没有以上的极端措施，很多人在重危病房待过后会有类似于“创伤后心理压力紧张综合症 ”（PTSD)的表现：出现做噩梦，怕水（溺水窒息的感觉），焦虑，认知能力下降等症状，医学上称为PICS(Post-critical care syndrome)。
“当你的心脏停止跳动，或无法自主呼吸时，你希望医生怎么做？”
有些人事先考虑过这些问题，在患重病时可以从容地给出回答。更有考虑周全的，立下生前预嘱 （living will）或预立医嘱（advanced directive），在意识不清无法做决定时即可执行。
预立医嘱里面可以声明是否做胸外按压，气管插管；更详细的，可以声明在永久无法进食的情况下是否插食管，是否进重危病房，在休克时是否用使血压增高的药（pressors）等。预立医嘱里也可以指定健康代理人，代理病人做决定。
2014年，一则新闻轰动美国。年仅29岁的美国教师布莱尼梅納德得了脑癌，只剩下六个月的生命。梅纳德希望在生命的最后时刻有尊严的死去。当时全美只有俄勒冈州有“尊严死法案”(death with dignity act)，可以合法在医生协助下有尊严的去世。 梅纳德为此从加州搬到了俄勒冈州。
7个月后，她在家人和朋友的陪伴下，在事先选定的那天，平和地在家中去世。2016年，美国加州通过了类似的“临终选择法案”（end of life choice act）。
最好的情况，不是在生死的关头做决定。特别是在病人已经无法做决定的情况下，把这样重大的责任放在家人身上。
最好的情况，是我们清楚知道自己想要一个怎样的离别，并提前和家人沟通好。这听上去似乎有些冷酷，这样的对话也可能会很困难，但却是非常必要的。
我们无法选择自己怎么来到这个世界，但是可以选择怎么离开这个世界；这，才是最人性化的决定。
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