Uni带你读文献｜她总是躲在沙发底下，3年都不肯开口……当心理咨询师遇到重度抑郁的孩子

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Uni带你读文献

大家好，欢迎来到周三的「Uni带你读文献」栏目！我们将搜集心理行业大咖文献、经典个案及咨询技术相关的内容与你分享，带你深入了解心理咨询的工作思路及实操方法，以及最前沿的行业趋势，快来和Uni一起学习吧～

今天分享的内容来自希腊心理咨询师Lida Anagnostaki刊登于“Journal of Child Psychotherapy”的文章“Beyond silence: working with Phoebe”（ 莉达·阿 纳格诺斯塔基， 《儿童心理咨询杂志》， 《超越沉默： 与菲比的工作》） 。

这篇文献详细记录了患有抑郁症的十岁女孩菲比，在咨询过程中经历的抗拒、沉默和逐渐学会表达自我的过程。

近期学者项飙关于 “教育系统正在批量生产炮灰” 的观点在各大公共平台广泛传播，引发大众对青少年心理健康的深思。

近年来，关于学生自杀的消息层出不穷。项飙指出教育系统通过过度的学业负担和分数竞争，正在捕获学生的“生命力”——把他们的注意力、体力和情感消耗在机械式的刷题和考试中，逐渐夺去他们生活的意义。

根据中国疾病预防控制中心周报2023年6月23日发布的报道， 2017年至2021年，15-24岁青少年的自杀死亡率平均增长率为19.6%，5-14岁儿童的自杀死亡率也呈现上升趋势。

图/《年少日记》

深陷于无力感，青少年常常难以通过言语表达内心的痛苦。

10岁的菲比（心理咨询案例化名），也曾是这样一个在“沉默”中挣扎的孩子。面对着对她期望甚高的父母、严苛的学业要求和挥之不去的自我否定， 菲比在咨询室中经历了长达三年的沉默——蜷缩在沙发下，用无言的抗拒建起一道屏障。

希腊心理咨询师莉达·阿纳格诺斯塔基（Lida Anagnostaki）在刊登于《Journal of Child Psychotherapy》（《儿童心理咨询杂志》）的《Beyond silence: working with Phoebe》（《超越沉默：与菲比的工作》）一文中详细记录了这一过程。

从“完美女儿”到“愤怒小孩”

10岁半时，菲比被希腊当地儿童与青少年心理健康服务中心（CAMHS）诊断为“重度抑郁”，并被转介给咨询师莉达。

CAMHS的精神科医生告诉莉达，菲比曾公开表达过死亡愿望，甚至试图屏住呼吸以求“死去”，她还打包了行李，多次尝试离家出走，因为觉得自己“不被爱”。

父母提到，过去两年来，菲比“经常哭泣”。问题在最近几个月变得尤为严重——菲比因轻微的健康问题住院几天后，便开始“学习落后他人”。

在那之前，她的成长轨迹“完全正常”，从未让他们操心过。菲比一直是“完美女儿”，总是努力取悦父母，成绩也非常优秀。

图/《深海》

在第一次会面中，菲比父母表示寻求帮助的原因，提到菲比“出现了心理崩溃，影响了学业”。他们对菲比的状况十分担忧和痛心，对这种剧烈变化也感到困惑和束手无策。据菲比父亲描述，她“对一切都表现出轻蔑，并试图找理由贬低自己”。

菲比的父亲是一名理工学院毕业生，在一家建筑公司工作；母亲中学毕业，现在是一名公务员。多年后，菲比谈起母亲对她学业成绩的高要求时，透露母亲对拥有大学学位的人心生嫉妒，会对没有接受高等教育感到羞愧。菲比的父母没有精神疾病史，他们的关系被他人描述为“相对不错”。

菲比还有一个年仅一岁半的妹妹，名叫道恩，她们姐妹关系非常亲密。在咨询过程中，莉达逐渐发现， 菲比认为自己有责任保护道恩免受“糟糕父母”的影响，她甚至坚信，“至少我们中要有一个能够活下来”。

图/unsplash

菲比的父母还补充了他们过去的一个重要经历。菲比小时候患有弱视，曾接受过两次手术。第二次手术，对整个家庭来说都是困难且几乎是创伤性的经历。父母解释说，菲比当时并不愿意接受手术，他们不得不“拖着她”去医院。在术后的一两天时间里，菲比需要遮住眼睛，这段时间充满了焦虑。

讲到这些时，父亲急忙补充道，问题几乎已经完全得到矫正，“当她戴上眼镜时，几乎没人注意到”。

咨询师莉达对菲比的第一印象是： 一个充满愤怒的孩子。菲比的愤怒让咨询师感到一种不协调的强烈感，这种愤怒甚至超过了成年人所能承受的范围。

她对父母表现出轻蔑的感情，同时也对咨询师抱有戒备：从那一刻起，咨询师感觉自己似乎已经成为菲比密切观察的对象。

在咨询的最初7个月里，咨询师曾尝试和菲比建立关系，菲比常常哭泣，但会坐在桌边靠近咨询师，在抽泣中断断续续地倾诉对父母的不满： 尽管他们履行了父母的责任，但并不真正爱她；他们是“伪装者”，只关心她的学习成绩。

图/《年少日记》

有时，菲比似乎接受了咨询师对她的一种觉察：即菲比仿佛在暗示咨询师，希望咨询师能提供对待婴儿一般的照顾。但也有时， 她对咨询师的话语表现出强烈的反感和排斥（spit at the words）：“如果你真的懂我的痛苦，为什么不做点什么？你只会说话，什么都不做。”

在菲比看来，没有人能够真正帮助她，没有人能够容忍或理解她，而咨询师莉达也不例外。

有一次，菲比愤怒地对咨询师说：“你根本没有真正试图理解我的感受，即使你有，那你也失败了。”同时，她常常投射出自己的无助感：“你什么都做不了，你什么也改变不了。”

咨询师莉达不由思考，这是否是一种测试？就像许多抑郁患者在咨询初期那样，患者试图考验咨询师是否能够承受那些难以忍受的想法和情感。

这让莉达感到如履薄冰，仿佛站在一片流沙之上。因为菲比的性情也非常不稳定，情绪波动往往剧烈且突然：她偶尔表现出的友好情感，但如果咨询师说了“错误”的话或做了“错误”的动作，菲比就会立刻攻击。

咨询师感到自己被她紧紧盯住，仿佛在显微镜下接受检查。

图/《深海》

大约在咨询开始两个月后，菲比作出了一个威胁性举动：在和咨询师没有会谈的一天，她离家出走，最终在警察局被找到。她的父母惊恐万分地联系咨询师，坚持要咨询师去接菲比回家，似乎他们感到自己完全无法应对这种情况。

对于菲比父母的要求，咨询师拒绝了，表达这应该由他们自己来处理，但提出可以安排一次额外的会谈，让大家一起讨论发生的事情。

当菲比父母去警察局接她时，菲比说自己再也无法生活在一个“没有人要她”的家里。她还说，离家出走时，她曾想过来咨询师的办公室，但不知道如何自己找到路。

图/unsplash

咨询师认为菲比的离家出走是一种绝望的举动： 以一种原始而戏剧化的方式，行动上表达自己渴望奔向一个能提供关爱的父母形象——关怀的母亲（对应咨询师）或关怀的父亲（对应警察）。 咨询师由此意识到，菲比在移情中似乎将她赋予“关爱的母亲”这一角色，这使她既受宠若惊又忧心忡忡。

莉达也不禁思索，这个小小的咨询室中能否“包容”和承载菲比巨大的焦虑。

在这些早期会谈中，菲比偶尔会露出“一丝希望的缝隙”（a small crack)，让咨询师可以试图接近和理解她；然而，在随后到来的“沉默期”，这道缝隙被菲比紧紧地关上了。

长久沉默的开始：作为“容器”的沙发

“长久的沉默”突然开始，随后持续三年。

1.初期：无助、无解与愤怒

那天，菲比从家里带来了衣服，准备给玩偶换装。她一边玩着玩偶，一边给它们穿衣服时，咨询师莉达告诉她，作为咨询契约的一部分，她打算安排一次与菲比父母的会面，讨论咨询的进展情况，如果菲比愿意的话也可以参加。

菲比变得非常难过，表达出被抛弃和背叛的感觉，因为咨询师竟然考虑要与“敌人”见面。

她开始大喊，表示不希望会面发生。愤怒中，菲比将桌上的所有物品扫到地上，随后躲到沙发下，让咨询师无法看不到她。

在沙发下，咨询师听见她在低声啜泣，甚至在呜咽。 菲比哭得那样激烈，仿佛随时要呕吐出来，像是想把那些“坏”东西都从身体里排出。

咨询师试图和菲比交流，但菲比完全不予理会，似乎想用哭声淹没咨询师的话，让它们无法进入她的内心。

这些反应让咨询师顿时哑口无言，无法找不到合适的词语来表达震惊和担忧，仿佛被定住了一般，无法理清是什么引发了这场情绪爆发。

图/《年少日记》

直到会谈结束后，咨询师逐渐意识到，菲比迫切需要一种“被包容”的感觉。她似乎从未得到过她渴望的那种支持，而是将这种缺失投射到与咨询师之间的关系中。 每当有他人在场，菲比似乎会害怕无法完全占据咨询师的全部注意力，担心自己的重要性会从咨询师的心中“溢出”（spill out)，然后彻底消失。

或许可以说，菲比认为这次会面充满敌意，她的父母会短暂“取代”她在心理咨询师心中的位置，从而引发了恐惧。

菲比害怕被“抛弃”，害怕在没有任何包容的情况下暴露在外，像一团没有形状的流动之物。

咨询师感受到菲比正竭尽全力地维持自己的完整性。这也是她为什么会躲到沙发下， 因为沙发可以成为一个实在的“容器”，包裹住她。

图/pexels

关于沙发在成人精神分析中的意义，温尼科特（1975）提出，其温暖与舒适可能象征着母爱的存在。咨询师因此想到，沙发是否对菲比来说是一种“第二层皮肤”。Bick（1968）认为，早期“第一层皮肤”的包容失败可能会让婴儿通过身体动作主动创造一种自我生成的、全能的整合感，以应对强烈的焦虑。这一理论主要针对心理功能，但在菲比的情况下，这种“第二层皮肤”是否已经具体化了？

Anzieu（1985）在Bick的基础上进一步指出， 一种异常发达的“第二层皮肤”可以用来弥补自我皮肤的缺失，掩盖“第一层皮肤”的裂缝与漏洞。 比如有些患者通过在会谈前后锻炼身体，或在会谈中穿外套，来避免精神分析过程中的退行和自我受创部分的进一步剥离。

咨询师不由开始思考，沙发是否为菲比提供了类似的保护？值得注意的是，在她“从沙发下出来”的第一年，无论季节如何，她总是用咨询师提供的毯子盖住双腿。

2.中期：“菲比仿佛一只脆弱的，被遗弃的小猫”

从那一次愤怒的咨询之后，菲比每次进入咨询室，都会直接钻到沙发下，保持沉默。

在大多数会谈中，她一言不发。偶尔开口时，言辞充满攻击性，试图贬低咨询师：“你什么都不懂。”“你什么也做不了。”“别管我，滚开。”有时甚至会表示威胁：“如果你再说话，我就把这里全砸了。”

菲比的行为带有挑衅性，仿佛愤怒和攻击是她唯一能用来交流的方式，也是和咨询师建立关系的唯一媒介。

在这段时期，咨询师脑海中形成了一个关于菲比的意象： 她就像一只被遗弃的小猫，没有一个“足够好的客体”来给予她关爱，试图为自己建造一个安全的避风港（尽管并不舒适，因为她选择躺在冰冷的沙发下的地板上）。

图/《深海》

菲比似乎努力躲进这个巢穴或牢笼，想要逃避那个充满迫害意味的咨询师/母亲。

困于这种困境之中，小猫变得具有攻击性，对靠近的人挥动爪子，无论它多么渴望被帮助。而在其他时候，它又独自坐着，始终保持警觉和防备。

菲比还常常在会谈中睡着，咨询师则静静地坐在一旁，注视着沙发，倾听她平稳的呼吸声。这些时刻，咨询师脑海中闪过许多想法，最常想到的是自己仿佛一个母亲，注视着、倾听着婴儿，为她提供一个安全的休憩之所。多年后，菲比确认了这种感觉，她表示自己当时“终于找到了一个可以睡觉的地方。”

在沉默期，咨询师常常觉得和菲比断了联系。咨询师认为自己被排除在外，感到愤怒和委屈：“我为她付出那么多，可换来的是什么？”

这让咨询师莉达不由思考：这种感受是不是来源于投射性认同——菲比认为自己是个好女儿，却得不到父母的爱。 所以这种排斥或许是她在压抑自己的敌意，和对客体渴望的一种方式。

多年后，菲比告诉咨询师，自己躲在沙发下时，其实一直在观察着她：“我能通过窗户看到你，看到你在窗户里的倒影。能看你在做什么，看你的表情。”也许，这也是菲比的测试，试探咨询师能否承受她的攻击和破坏，从而成为可以依赖的客体(Winnicott, 1971)。

图/pexels

在菲比长久的沉默期中，咨询师偶尔会分享一些源于反移情的想法，比如：“也许我需要明白，被人嫌弃是什么样的感觉。”但菲比通常的反应要么是保持沉默，要么是攻击咨询师的评论——“你说的话太蠢了”，甚至直接攻击咨询师——“你什么都不懂，别管我”。

咨询师因此感受到，每当自己开口时似乎触碰到了菲比内心非常重要、甚至本质性的某种东西。因为菲比仿佛在请求，或者更准确地说，是在要求咨询师尊重她的意愿。因此，咨询师也选择保持沉默。

3.转变的关键：将菲比视为一个独立的个体

在陪伴菲比躲在沙发下的那些时间里，咨询师试图探索一个出口，和菲比一起穿越出沉默的疆域。是什么因素促成了对“背叛”的修复，又是什么帮助建立起了一个成熟的交流模式？ 咨询师认为，一个决定性的因素是自己也选择了长时间保持沉默，回应了菲比的渴望，并允许她与一个“好的客体”融合。

另一个可能促使菲比走出沉默的因素，是咨询师对她的反移情发生了变化，情感态度有了不同。在最初的沉默阶段，咨询师偶尔会把菲比想象成一部恐怖片中走出来的孩子——一个被遗弃、暴力又愤怒的小女孩，四处游荡，寻找复仇的机会：“别碰我，否则我会咬你。”

同时，咨询师也感到菲比非常脆弱，她意识到菲比的“别碰我”其实具有迷惑性，是对强烈渴望关注和接纳的一种伪装。在这段时期，咨询师的会谈笔记中将菲比描述为 “需要带着壳的蜗牛——沙发就是她的壳，她能躲藏在里面”，或者“独自在森林里的小红帽，被狼悄悄跟踪”。

咨询师脑海中的这些生动意象，也是对菲比的想象与共情，为她提供了一个她急需的心理容器。

图/《深海》

尤其值得注意的是，咨询师的笔记还记录了一次反移情的显著变化，这种变化似乎发生在不再将菲比视为一个可怕、带有威胁性的生物，或是一个脆弱无助的小动物，而是将她看作一个年轻、美丽的女孩——关注最新的时尚趋势，并且有能力照顾自己。 咨询师开始以一种新的视角观察她，注意到她的成长和改变，并将这些观察告诉了她。

沉默的帷幕突然被拉开：

当时菲比去了洗手间，当她回来刚钻进沙发下时，咨询师对她说： “每当我看到你站起来的时候，或者能清楚看到你的时候，我就会想到你从第一次来到这里到现在的变化有多大。”

菲比：“已经四年了。”

图/《深海》

一周之后，咨询开始进入新阶段。菲比依然躺在沙发下，但整个会谈中都在和咨询师交谈。她开始讲起自己穿的那件上衣，是用一条旧裙子改成的。接着，她告诉咨询师她和朋友们喜欢穿什么，什么是“酷”的、“流行的”。当咨询师问起她的手链时，她还从沙发下钻出来，展示了手链，然后又躲回沙发下。

4.后期：建立新的客体关系

一个“语言化”的客体关系由此建立。

沉默也自然而然成为了咨询师和菲比讨论的第一个主题之一。当咨询师提到自己在沉默期的“母性功能”时，菲比表现出很大的兴趣，并对此感到高兴。

大约两周后，菲比不再躲在沙发下了。她走进房间，直接坐在沙发上，说：“我想今天我们可以聊聊。”

在接下来的会谈中，菲比几乎一直在说话，仿佛要弥补那些沉默的岁月。

她详细谈到了一个梦境：

菲比：“我做了一个奇怪的梦。你相信梦吗？梦和心理咨询有关吗？”

咨询师点点头。

菲比：“嗯，我梦到自己在一个完全黑暗的房间里。我什么也看不见，只有我自己是明亮的，在房间的正中央。我可以画出来给你看。”

她拿出一张纸，在中间画了一个亮圈。

菲比：“然后我觉得有一个很奇怪的身影，从侧面看着我。不对！我可能是在恐怖电影里看过它。”

咨询师：“是我吗？在这里看着你？”

菲比笑了起来。

菲比：“那个身影是灰色的，像死了一样。我觉得我在恐怖电影里见过它。我想应该不是你。”

图/《深海》

这个梦让咨询师再次思考菲比与母性客体的关系：

这是否是一种如Green（1983）所描述的与“死去母亲”这一意象的关系？

菲比是否一直在哀悼母亲突然且灾难性的情感撤离？

菲比的抑郁背后，是否隐藏着她对“死去母亲”的认同？

咨询师意识到，菲比新近获得的能力——去谈论、思考并梦见这个母性客体——有着重要的意义。尽管这个母性客体的呈现依然是阴郁的，但它已经能够被足够地表达。

在“走出沉默”几个月后，菲比送了咨询师她最喜欢的书——一本名为《杀了我》（Kill Me)的小说。这本书讲述了一位在孤儿院长大的女人的故事，被遗弃后，无助的她最终成为了一个臭名昭著的犯罪天才。她为自己取名为“斯通·罗西”（Stone Rossi），因为她的所有情感都被冻结了，内心变得像石头一样坚硬。

图/《深海》

斯通唯一向她的爱人提出的要求，就是让他杀了她，因为当愤怒和复仇的渴望成为支撑她活下去的唯一理由时，生活对她来说已毫无意义。在书的结尾，斯通遇到了一位心理学家——唯一让她信任的男人。故事以斯通留给心理学家的一张字条结束，上面写着： “爱我。教我如何去生活。”

咨询师认为这本书为她提供了一个机会，去谈论菲比所经历的被遗弃感，她的愤怒，以及她对“被包容”的迫切需求。

“容器”的力量：咨询师如何让来访感到安全和包容

在咨询初期，菲比与玩偶互动的方式（给她喂食、换衣服、哄她入睡）暗示她在幼年时得到了照顾。咨询师由此在心中形成了一个假设，并在随后的咨询中与菲比一起探讨： 她可能经历了母亲这段亲密关系的丧失，这或许发生在妹妹出生之后。被一个更年幼、更需要关注的婴儿取代的冲击对她来说可能过于沉重，导致了她深层次的被遗弃感。

多年后，菲比确实告诉咨询师，她小时候想要母亲抱她时，会假装生病。她似乎觉得，只有虚弱、无助、退行的“菲比”才有权被呵护。

Nacht（1963）提出，对他人说出的话语会确认主客体的分离，而沉默则抹去了主客体的二元性。 沉默带来了某种“合一”状态，不再是两个人的关系，而是一种主客体不分的融合，语言因此显得多余。

菲比渴望的，是否正是这种与咨询师合二为一的状态？这是否解释了她对咨询师的言语如此强烈的反应（“闭嘴”“别管我”），有时甚至在完全没有听进去的情况下就拒绝？

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对咨询师来说，在沉默中保持思考的能力——有时只是单纯地忍受它——需要付出极大的努力，并伴随着逐渐增加的挫败感。然而，随着时间推移，咨询室内外的一些小小迹象逐渐让咨询师相信， 这种“沉默的咨询”对菲比是有意义的，因为这能为菲比营造一种安全、稳定和包容的心理环境。

这样的能够承载菲比的负面情绪和攻击性行为，并帮助她逐渐放下防御，最终走向心理成长。菲比在这个稳定的环境中获得了她渴望的“被持有”体验，使她可以在不受威胁的状态下表达自己。这个容器让她在心理上逐渐接纳并开放。以下是心理咨询师为缺乏安全感的菲比创建“容器”的方法：

1.安全和稳定的咨询框架

固定的咨询时间、稳定的咨询空间以及咨询师始终如一的陪伴，为菲比提供了一种可预测的安全感。这种安全感让她可以放心地在咨询室里表达真实的自我，而不用担心被评判或抛弃。

2.包容和接纳

咨询师能够理解菲比沉默背后的原因，并接纳她的负面情绪和攻击性行为。咨询师没有因为菲比的沉默而放弃咨询，也没有因为她的攻击性行为而感到愤怒或报复。

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3.认同沉默的心理意义

咨询师意识到菲比的沉默并不是一种抵抗，而是一种退行现象。咨询师选择尊重菲比的沉默，并通过无言的陪伴和守护，为她提供了一种类似于母婴之间无言的亲密关系。

4.将菲比视为一个独立的个体

咨询师反移情感受的转变也体现了“容器”的概念。当咨询师不再将菲比视为一个可怕的、充满威胁的个体，而是将她看作一个独立的、有能力照顾自己的个体时，就能为菲比提供一个更加广阔的心理空间，让她可以自由地探索自我，并最终实现心理成长。

解构沉默：将“无言”作为心理咨询的突破口

Weinberger（1964）将沉默描述为一种症状三联体的一部分——沉默、受虐倾向和抑郁——这一描述似乎与菲比的临床表现相符。

Weinberger指出，表现出这些症状的患者可能是在表达对早年母子关系丧失的体验。这种丧失可能与弟弟妹妹的出生有关（这一症状三联体常见于长子或长女），也可能是由于母亲的疾病、态度的改变或其他原因所致。

图/unsplash

如果这种关系的丧失没有得到替代或弥补，就可能形成一种脆弱的模式：患者对未能满足其对接纳与爱的自恋需求表现出强烈反应，而这种反应通过沉默表达出来，因为他们无法用言语传递这种失落之痛或自我不足的感受。 受虐倾向则表现为针对自我的攻击性，随之而来的是抑郁、无声的痛苦和情感的退缩。

通过菲比案例为心理咨询师提供启示： 沉默可以成为咨询的关键突破点，沉默互动是菲心理咨询中不可或缺的一部分，因为它能帮助来访构建安全感，并最终促使来访走向心理成长。

心理咨询师需要在尊重来访沉默需求的前提下，逐渐引导来访从沉默走向言语表达。

1.沉默作为一种沟通方式

沉默并非毫无意义的空白，而是表达内心感受的一种特殊方式。

菲比早年可能经历了与母亲关系的断裂，导致她缺乏安全感和归属感，并形成了一种脆弱的人格模式。沉默是她应对这种早期创伤的一种防御机制，也是她在咨询室里重现童年早期与母亲之间未满足的融合需求的一种方式。

2.沉默帮助来访构建安全感

咨询师尊重来访的沉默，通过无言的陪伴和守护，能够为来访提供安全和稳定的环境。

这种环境类似于母婴之间无言的亲密关系，让来访感受到被理解和被包容，并逐渐建立起对咨询师的信任。比如菲比选择躲在沙发下面，也是为了创造一个安全的空间，让自己可以暂时逃避现实世界的压力和痛苦。

咨询师将咨询室比喻为一个“容器”，它能够承载菲比的负面情绪和攻击性行为，并帮助她逐渐放下防御。

图/pexels

3.沉默促使双方走向心理成长

咨询师可能会在来访沉默期间经历一系列的反移情变化，比如从最初的困惑、无助和愤怒，到将来访视为需要保护的脆弱个体，再到最终将来访视为一个独立的、有能力照顾自己的个体。