2017年技能考官手册--7天满分--病历分析17

懒人医学考试中心 · 公众号 · 医学 · 2017-04-25 11:17

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病历摘要

女性，35岁。尿频、尿急，不伴尿痛，未诊治。1天前出现畏寒、发热，体温最高达

38.2℃，同时感左侧腰部酸胀不适。伴乏力、无恶心、呕吐、腹痛、腹泻。既往1年前曾有尿频、尿急、尿痛症状发作，自服“左氧氟沙星”2天后好转。半个月前因意外妊娠行人工流产术。

查体：T38.0℃，P96次/分，R20次/分，BP125/80mmHg。皮肤未见出血点和皮疹。浅表淋巴结未触及肿大。睑结膜无苍白，巩膜无黄染。双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率96次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，麦氏点无压痛。左肾区叩痛（+）。双下肢无水肿。

实验室检查:血常规：Hb120g/L，WBC12.5×10⑼/L，N0.85，Plt258×10⑼/L。尿常规：蛋白（+），沉渣检查RBC8~10/HP，WBC50~60/HP，糖（-），亚硝酸盐（+）。粪常规（-）。

要求：根据以上病历摘要，请讲初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查及治疗原则写在答题纸上。
时间：15分钟
评分标准	总分22分
一、初步诊断	3分
急性肾盂肾炎（答“尿路感染”得1分）		3分
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）	5分
1.青年女性，急性病程。		0.5分
2.尿频、尿急伴发热。		1分
3.发病前有人工流产术及劳累诱因。		0.5分
4.体温高、左肾区叩痛（+）。		1分
5.血白细胞总数及中性粒细胞比例升高，尿白细胞增多，亚硝酸盐阳性，尿蛋白（+）。		2分
三、鉴别诊断	4分
1.急性膀胱炎		1.5分
2.慢性肾盂肾炎急性发作		1.5分
3.泌尿系结核		0.5分
4.尿道综合征		0.5分
四、进一步检查	5分
1.清洁终端尿沉渣涂片革兰染色、细菌培养计数加药物敏感试验。		2分
2.肾功能、尿渗透压及尿NAG检测。		1.5分
3.泌尿系统B超。		1.5分
五、治疗原则	5分
1.多饮水、避免憋尿。		2分
2.首选针对G-杆菌有效的抗生素感染治疗，根据药敏结果调整用药。		2分
3.抗生素治疗2周。		1分